Наркомании

Наркомании

Наркоманиями называют заболевания, связанные с употребле­нием лекарственных и нелекарственных средств, отнесенных законом к списку наркотических веществ. Данные вещества могут быть весьма различны по химической структуре и фар­макологическому эффекту, однако все они способны вызывать состояние эйфории и при их употреблении быстро формиру­ются психическая и физическая зависимость от принимаемого препарата, а также наблюдается изменение толерантности с тенденцией к увеличению доз принимаемых препаратов. Хро­ническое употребление наркотических препаратов постоянно сопровождается существенным преобразованием личностных черт больного (морально-этической деградацией) и нередко признаками органического поражения мозга.

Психическая зависимость характеризуется патологическим стремлением постоянно или периодически принимать тот или иной препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта. Психическая зави­симость определяет целенаправленное поведение больного с целью получения необходимого средства, что препятствует дли­тельному воздержанию от приема наркотика и выздоровлению.

Физическая зависимость — это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов с форми­рованием патологического гомеостаза, проявляющееся психи­ческими и физическими нарушениями при прекращении при­ема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначают­ся как «синдром отмены», или «абстинентный синдром». Они существенно облегчаются или полностью купируются новым введением данного наркотика либо вещества со сходным фар­макологическим действием.

Под толерантностью понимается состояние адаптации орга­низма к психоактивным препаратам, проявляющееся постепен­ным снижением реакции на прием привычных доз наркотика. В результате этого для достижения прежнего фармакологичес­кого эффекта требуется уже большее количество соответствую­щего средства.

Основным качеством наркотических препаратов по сравне­нию с другими вызывающими зависимость средствами являют­ся чрезвычайно тяжелые социальные последствия их употреб­ления как для индивида, так и для общества в целом. Это определило появление ряда законодательных актов, междуна­родных соглашений, регулирующих производство, распростра­нение и употребление наркотических веществ. Нарушение этих законов и правил влечет за собой уголовную ответственность. Конкретный перечень веществ, относимых к наркотикам, мо­жет различаться в разных странах. Однако статус ряда препа­ратов в силу их особой значимости определен международны­ми соглашениями. К этим средствам относятся опиаты (опий, морфин, героин), препараты конопли (гашиш, план, мари­хуана), кокаин и некоторые галлюциногены.

18.2.1. Опийная наркомания [F11.2]

К опиатам относят природные алкалоиды снотворного мака (морфин, кодеин, омнопон, пантопон), полусинтетические производные данных алкалоидов (героин) и синтетические обезболивающие вещества со сходным механизмом действия (промедол, фентанил, триметилфентанил, метадон и др.). Некоторые из опиатов широко используются в медицинской практике как обезболивающие средства (морфин, промедол, фентанил, трамадол), как противокашлевые препараты (коде­ин) и как средства, уменьшающие моторику кишечника (имо- диум, или лоперамид). Не все из опиатов обладают выражен­ным наркотическим действием (в частности, последний из перечисленных средств).

Наркотические опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин и др.) употребляются внутрь или путем внутривенных и подкож­ных инъекций, ингаляций или курения. Наркотический эф­фект всех препаратов опийной группы сходен. Различия меж­ду ними определяются выраженностью проявлений абстинент­ного синдрома и темпом формирования наркомании.

После приема опиатов появляется благодушное настроение и развивается грезоподобное состояние со снижением критики к своему поведению и высказываниям. Большинство опиатов обладает отчетливым седативным эффектом, поэтому состоя­ние опьянения обычно сопровождается дремотой и двигатель­ной заторможенностью. Однако у лиц, употребляющих нар­котик регулярно, вялость и сонливость могут быть не выраже­ны — напротив, такие лица испытывают «прилив сил».

Из соматических и неврологических эффектов следует от­метить узкие зрачки, бледность и сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, угнетение дыхания (что чаще всего является причи­ной смерти больных при передозировке), понижение сухо­жильных рефлексов, снижение моторной функции кишечни­ка, запор. Весьма характерным является быстрый рост толе­рантности к наркотику. Дозы, используемые наркоманами, могут в десятки раз превышать смертельные для человека (до 5000 мг морфина).

При регулярном употреблении опиатов возникает выражен­ная психическая и физическая зависимость с тяжелыми фор­мами абстинентного синдрома [F11.3]. Сроки формирования физической зависимости варьируют в пределах от 2—3 нед до 2 мес систематического применения опиатов (более быстрое формирование зависимости происходит при внутривенном употреблении мощных наркотических средств, например геро­ина). При морфинизме признаки абстиненции начинают раз­виваться в пределах нескольких часов после приема последней дозы, и абстинентные проявления достигают своего пика че­рез 24—48 ч. Комплекс психических расстройств включает тревогу, беспокойство, сенестопатии, ощущение «горячих при­ливов», бессонницу. Со стороны соматического и неврологи­ческого состояния отмечаются слезотечение, ринорея, повы­шение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия, подъем систолического кровяного давления, тошнота, рвота, диарея, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и уменьшение массы тела. На пике абстиненции большое мучение больным доставляют боли в различных частях тела («ломка»). Любые движения, сгибание в суставах, прикосновения к телу стано­вятся болезненными. Наиболее острые проявления абстинен­ции исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуаль- ные явления сохраняются намного дольше.

При хроническом употреблении опиатов существенно изме­няются внешний вид и соматическое состояние больных; они выглядят значительно старше своих лет: кожа бледная, сухая, шелушащаяся, с желтушным оттенком, многочисленные мор­щины на лице. Очень характерно разрушение и выпадение зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение; волосы те­ряют блеск, становятся ломкими. Уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. У лиц, употребляющих наркотик, можно обнаружить вдоль вен мно­жественные следы инъекций; часто вены склерозированы. Изменяются вся личность и поведение больного: утрачиваются все интересы, помимо приема наркотика. Больные не испы­тывают привязанности к кому-либо, становятся лживыми, скрытными, равнодушными. Следует учитывать, что форми­рование наркомании существенно меняет мотивы употребления наркотика: если при первых приемах опиатов больные стремят­ся получить состояние эйфории («кайфа»), то в дальнейшем основным мотивом употребления наркотика становится стрем­ление избежать возникновения абстинентного синдрома или купировать тягостные явления абстиненции.

•Опийная наркомания отличается чрезвычайной злокаче­ственностью. Лечение ее редко позволяет получать длитель­ные ремиссии. Отмечается чрезвычайно высокая смертность, особенно среди лиц юношеского возраста. Основные причи­ны смерти — передозировка препарата с остановкой дыхания (см. раздел 25.8). Одна из причин передозировок заключает­ся в том, что после длительного воздержания (например, после лечения в стационаре) толерантность к наркотику рез­ко падает и прежние привычные дозы становятся смертельно опасными. Приведем одно из наших клинических наблю­дений.

18.2.2. Наркомания, вызванная употреблением препаратов конопли (гашишизм) [F12]

Психоактивные свойства препаратов конопли (Cannabis sativa) определяют содержащиеся в этом растении различные изоме­ры тетрагидроканнабиола. Содержание наркотических веществ в растениях, выращенных в северных широтах, обычно невы­сокое, поэтому в основном используют растения, выращенные в горных и солнечных южных районах. Имеется множество названий наркотика, соответствующих отдельным формам его приготовления (гашиш, марихуана, план, банг, харас, «трав­ка»). Наркотическое действие возникает как при приеме внутрь, так и при курении конопли (в Европе и Америке ко­ноплю чаще курят).

При употреблении небольшого количества конопли резкой перемены в поведении обычно не происходит. При больших дозах, вызывающих состояние умеренно выраженной интокси­кации, наблюдаются расстройства внимания, «одурманен- ность», нелепость поведения с неадекватным, безудержным смехом, болтливостью, стремлением к движению (пританцо­вывают, подпрыгивают). Нарушается восприятие окружающе­го (пространственное и временное), возникают шум и звон в ушах, звуки и зрительные образы приобретают неестественную живость, вызывая интерес и восторг. Растормаживаются вле­чения (повышается аппетит, возникает гиперсексуальность), в ряде случаев появляются тенденции к агрессивным действиям. Иногда отмечаются сонливость и апатия. Из соматических проявлений следует отметить отчетливую сосудистую реакцию на лице: гиперемия, мраморность, бледный носогубный тре­угольник, инъецированные конъюнктивы. Отмечаются учаще- нйе пульса (100 уд./мин и более), сухость во рту. Зрачки могут быть расширены, реакция их на свет ослаблена. У лиц, впер­вые употребивших наркотик, нередко возникают тошнота и рвота, тремор пальцев рук, иногда и всего тела.

При употреблении высоких доз препаратов конопли иногда возникает состояние острой интоксикации, напоминающее онейроид, с бредовыми идеями, иллюзорными расстройства­ми, деперсонализацией, спутанностью, возбуждением, зри­тельными и иногда слуховыми галлюцинациями. Такое состо­яние может напоминать острый приступ шизофрении. Иногда токсические психозы могут проявляться делирием с дезориен­тировкой и нарушением сознания. В редких случаях развива­ется паническая реакция с выраженным страхом. Психотичес­кие расстройства могут возникать и при хроническом употреб­лении сравнительно небольших доз каннабиса.

Опьянение при курении марихуаны продолжается 2—4 ч, при приеме гашиша внутрь — 5—12 ч. Острые психотические эпизоды обычно длятся 3—5 дней. Признаки физической за­висимости (абстинентный синдром) выражены слабо (легкая раздражительность, нарушение сна, потливость, тошнота), однако психическая зависимость от препарата может быть дос­таточно сильной.

При хроническом употреблении препаратов конопли часто наступает деградация личности со снижением интереса к ок­ружающему, безынициативностью и пассивностью. Снижают­ся интеллектуальные способности, утрачиваются морально-эти­ческие установки, возникают грубые поведенческие нарушения с частыми антисоциальными поступками.

Для гашишемании не характерен рост толерантности. Упот­ребление даже больших доз конопли не приводит к смерти, поскольку летальная доза намного больше наркотической. В связи с этими особенностями в последнее время стал об­суждаться вопрос об относительной «безопасности» гашиша. Однако при этом не учитывается высокая частота правонару­шений в состоянии опьянения. Кроме того, гашишизм явля­ется, по мнению врачей, «входными воротами наркоманий». Речь идет о том, что лица, употребляющие коноплю, доволь­но быстро переходят на другие, чрезвычайно опасные нарко­тики.

18.2.3. Кокаиновая наркомания [F14.2]

Кокаин — алкалоид, получаемый из листьев кустарника Erythroxylon coca, произрастающего в Южной Америке. До 1914 г. кокаин широко использовался в медицине в качестве местноанестезирующего вещества, в настоящее время он заме­щен новыми безопасными синтетическими анестетиками. В начале века кокаин употребляли, в основном вдыхая поро­шок в нос. Высокоочищенные препараты для внутривенного применения были относительно дороги. Вспышка кокаинома- нии в 80-х годах была связана с поступлением на уличные рынки нового дешевого высокоочищенного препарата, пред­назначенного для курения («крэк»). Возможно также подкож­ное и внутривенное введение препарата.

Кокаин оказывает возбуждающее действие на ЦНС, подоб­ное фенамину. Возникают возбуждение, эйфория, стремление к деятельности, бессонница, при передозировке — раздражи­тельность, агрессивность, импульсивное сексуальное поведе­ние, нередко возникают галлюцинации. Отмечаются бледность лица, расширение зрачков, тахикардия, повышение артери­ального давления, насморк и кашель. Эйфоризирующий эф­фект непродолжителен: уже через 40—60 мин повышение на­строения исчезает и может возникнуть глубокая депрессия, иногда становящаяся причиной суицидов.

Физические компоненты абстиненции не выражены и пред­ставлены чувством утомления и нарушениями сна. Однако психическая зависимость от препарата чрезвычайно выражена и часто развивается после однократного его приема. Кокаин быстро разрушается в организме, поэтому при частых приемах в небольших разовых дозах общая суточная доза может оказать­ся очень большой. Многократное повторное употребление ко­каина нередко приводит к снижению толерантности, иногда к смерти от передозировки.

Хроническая интоксикация кокаином часто приводит к фор­мированию бредовых психозов, тактильного галлюциноза (чув­ство ползания насекомых под кожей — симптом Маньяна), возникновению судорожных припадков. Часто наблюдаются потеря аппетита и физическое истощение.

18.2.4. Злоупотребление стимуляторами нервной системы [F15]

К стимуляторам относят широкий круг средств, вызывающих возбуждение ЦНС. Некоторые из них способны также вызы­вать эйфорию и зависимость (фенамин, эфедрон, перидрол, первитин, кофеин и др.). В связи с этим фенамин, эфедрон и первитин в России были внесены в список наркотических средств. По многим параметрам стимулирующий эффект пе­речисленных выше препаратов сходен с действием кокаина.

В конце 80-х годов употребление психостимуляторов (в пер­вую очередь эфедрона) приобрело широкое распространение в России, особенно в среде асоциальных подростков. Эфедрон является самодельным препаратом и представляет собой обра­ботанный эфедрин. Вводится преимущественно внутривенно. Эффект непродолжителен. В состоянии опьянения наблюда­ются многоречивость и стремление к однообразной непродук­тивной деятельности; зрачки расширены, повышена чувстви­тельность к внешним раздражителям. При значительной пере­дозировке возникает возбуждение, сопровождающееся выра­женной тревогой, бессонницей, галлюцинациями и преходя­щими бредовыми психозами, сходными с шизофренией. Та­кое состояние может продолжаться 3—4 ч, сменяясь вялостью, слабостью, апатией, чувством «разбитости» и тоскливым на­строением. Наркотическая зависимость от эфедрона формиру­ется в течение 1—2 мес. Употребление стимуляторов обычно имеет циклический характер: в периоды приема наркотика в течение 2—5 дней наблюдаются практически полное отсутствие сна, аппетита, задержка мочеиспускания, общее физическое истощение. Затем на несколько дней наступает перерыв в его употреблении, когда развиваются повышенная сонливость, апатия и депрессия. После этого наркоман вновь прибегает к употреблению наркотика и т.д.

Возникающая зависимость от эфедрона может быть крайне интенсивной, частота приемов препарата иногда достигает 10— 15 раз в сутки. Внешний вид больных эфедроновой наркома­нией достаточно характерен: глаза запавшие, с нездоровым блеском, кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, значительно снижена масса тела.

18.2.5.                 Наркомания, обусловленная галлюциногенами [F16]

Наиболее известные галлюциногены — псилоцибин, содержа­щийся в грибах Psylocibium; мескалин, получаемый из кактуса Lophophora; синтетический препарат диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), экстази (МДМА). По психотропному дей­ствию к ним приближается фенциклидин (РСР—ПиСиПи) и другие диссоциативные анестетики из группы арилциклогекси- ламинов (кетамин). Эти вещества называются также психото- митическими, так как они вызывают нарушения психики, сходные с эндогенными психозами.

Интоксикация перечисленными средствами, как правило, сопровождается эйфорией, расстройством чувства времени, нарушением схемы тела, галлюцинациями. Отмечаются неус­тойчивость настроения, благодушие и доброжелательность, которые могут переходить в злобность и агрессивность. С уве­личением дозы появляется более выраженная психопатологи­ческая симптоматика: маниакальные состояния, бредовые идеи, явления деперсонализации и дереализации. Нередко возникают преходящие бредовые и галлюцинаторные психозы с амнезией и без нее. Длительный прием фенциклидина ве­дет к снижению активности, контроля над побуждениями, трудности концентрации внимания, сохраняющимся длитель­ное время после отмены препарата.

Наблюдаются соматические и неврологические расстрой­ства— тремор, тахикардия, потливость, гипертензия, наруше­ния зрения. При применении более высоких доз возможны на­рушения со стороны сердечно-сосудистой системы и расстрой­ства сознания вплоть до комы. Абстинентный сидром для этих средств не характерен. Повторный прием ЛСД приводит к росту толерантности. Толерантность к фенциклидину вообще не развивается. Методы лабораторной диагностики не разра­ботаны.

18.2.6.                Полинаркомании [F19]

Диагноз полинаркомании устанавливается лицам, употребляю­щим несколько психотропных средств из разных химических групп без явного предпочтения. Нередко наблюдаются смешан­ные формы наркомании, когда больной переходит на другой психоактивный препарат, потому что принимаемое вещество не дает желаемого эффекта или отсутствует возможность добыть предпочитаемый препарат. Нередко смена наркотика, поиски более эффективной дозы приводят к передозировкам и тяже­лым соматическим осложнениям, требующим реанимационной помощи. В России и некоторых других странах к наркотичес­ким препаратам отнесены также наиболее мощные барбитура­ты (этаминал-натрий и амитал-натрий). Зависимость от них рассмотрена в разделе «Токсикомании» (18.3.1).

18.2.7. Этиология и патогенез

Причины злоупотребления наркотическими веществами слож­ны и разнообразны. Наряду с биологическими факторами, иг­рающими основную роль в формировании патологического привыкания, большое значение придается факторам соци­альным и культуральным. Предрасполагают к развитию нар­команий такие личностные девиации, как инфантилизм, вну­шаемость, склонность к демонстративному поведению, стрем­ление быть в центре внимания в сочетании с низкими пози­тивными социальными установками. Особенно легко форми­руется наркотическая зависимость у лиц с психическими забо­леваниям, в частности шизофренией. Они легко вовлекаются в антисоциальные группы со всеми вытекающими отсюда тя­желыми последствиями. Среди социально обусловленных при­чин употребления наркотиков чаще всего называют социальную неустроенность, отсутствие работы, низкую квалификацию, состояния хронического стресса.

К факторам риска относят сложившиеся традиции некото­рых культур, а также привычки жителей тех географических областей, в которых выращивание и употребление раститель­ных наркотических средств являются частью истории.

Немаловажную роль в злоупотреблении наркотическими средствами играет неосторожная информация, способствующая появлению любопытства и желания приобрести собственный опыт. К таким результатам ведет и необоснованно красочное описание «экзотических» ощущений и переживаний при при­еме наркотических средств в некоторых художественных про­изведениях.

В качестве фактора, способствующего развитию наркома­нии, необходимо рассматривать тяжелые соматические заболе­вания, требующие длительного применения наркотических средств (например, тяжелые травмы с выраженным болевым синдромом).

Патогенетические механизмы развития наркотической зави­симости практически не изучены. Можно лишь предполагать, что в формировании зависимости принимают участие особые условно-рефлекторные связи, возникающие и закрепляющие­ся на основе соответствующих рецепторно-нейрохимических перестроек в головном мозге. Предполагается наличие в мозге и специальных рецепторов к экзогенным и эндогенным опиа­там (эндорфинам), которые могут играть существенную роль в формировании опийной наркомании. Однако общепризнанная патогенетическая концепция наркоманий в целом до сих пор не сформулирована и исследования наркотической зависимос­ти в этом направлении находятся лишь на стадии накопления фактов.

18.2.8. Диагностика наркоманий

При диагностике наркоманий возникают существенные труд­ности, так как больной обычно скрывает факт употребления наркотических препаратов. Здесь следует особое внимание уделить поискам объективных критериев. К ним относятся сведения от родственников о регулярном употреблении обсле­дуемым лицом того или иного наркотического средства, на­личие на теле пациента следов множественных уколов или рубцов от мелких абсцессов (такие следы наиболее характер­ны для наркоманов, использующих парентеральные пути вве­дения наркотиков), быстрое возникновение абстиненции при помещении обследуемого в закрытое учреждение с отсутстви­ем доступа к наркотическим препаратам, установление осо­бых, соматических и неврологических расстройств, которые могут быть предположительно связаны с достаточно продол­жительным употреблением наркотических препаратов. Прово­дится также выявление следов наркотических препаратов или их метаболитов в анализах биологических жидкостей (моче и крови).

Оценка особенностей психических, соматических и невро­логических расстройств у больных с подозрением на нарко­манию лежит также и в основе дифференциальной диагнос­тики различных вариантов наркоманий. Так, у лиц, злоупот­ребляющих опиатами и барбитуратами, нередко выявляются признаки психоорганического синдрома: астения, вялость, постоянный нистагм, страбизм, гипомимия, резкое сниже­ние сухожильных рефлексов. Для морфинистов характерны резкое похудание, желтушность кожи и, как уже говорилось выше, следы множественных инъекций или рубцов от мел­ких абсцессов (в результате использования нестерильных шприцев). В отдельных случаях для подтверждения диагноза опийной наркомании искусственно вызывают абстинентный синдром путем введения антагонистов морфина — налорфина или налоксона. При кокаиномании также наблюдаются рез­кое похудание, сероватый цвет кожных покровов, в особен­ности лица. При вдыхании наркотика через нос возникает атрофия слизистой, в некоторых случаях даже некроз носо­вой перегородки.

18.2.9. Лечение и прогноз при наркоманиях

Лечение наркомании включает в себя несколько этапов: купи­рование абстинентного синдрома, преодоление синдрома зави­симости, формирование психологической устойчивости и, на­конец, поддерживающую терапию.

При первичном обращении за помощью лечение обязатель­но должно проводиться в условиях стационара и быть доста­точно продолжительным (1,5—2 мес). При повторном обраще­нии и удовлетворительном состоянии лечение может прово­диться амбулаторно. Стационарное лечение впервые обратив­шихся за медицинской помощью желательно проводить отдель­но от больных, обращающихся за лечением повторно. По возможности следует избегать помещения в одном отделении нескольких больных наркоманией.

Лечение начинается с одномоментного прекращения приема наркотических средств. Показано, что отмена опиатов, кока­ина, гашиша, психостимуляторов никогда не вызывает ослож­нений, опасных для жизни больного. Вместе с тем в ряде стран при лечении опийной наркомании допускается назначе­ние «мягких» опиатов (метадона, трамадола). В большинстве случаев такая необходимость обусловлена стремлением сохра­нить социально приемлемое поведение у больного, не желаю­щего прекращать употребление опиатов.

Меры по купированию абстинентного синдрома зависят от типа наркотика и преобладающей симптоматики.

Наиболее тяжело переносится больными абстиненция при опийной наркомании. Поэтому в этих случаях применяются успокаивающие средства и адреноблокаторы: клофелин (в дос­таточно больших дозах), пирроксан, нейролептики (тиапри- дал, неулептил, сонапакс, этаперазин, тизерцин), транкви­лизаторы (элениум, диазепам, феназепам), тимостабилизато- ры (карбамазепин). Необходимо тщательно следить за норма­лизацией сна. Могут быть назначены различные снотворные средства (радедорм, имован, фенобарбитал). Положительный эффект отмечается при применении акупунктуры. Можно ис­пользовать и пиротерапию (пирогенал). В последние годы предложены новые методики интенсивной терапии опийной абстиненции — провоцирование делирия с помощью атропина с последующим его купированием (физостигмином или галан- тамином) или введение в состоянии наркоза антагонистов опиоидных рецепторов (налоксона). При неприятных болезнен­ных ощущениях со стороны внутренних органов применяют анальгетики (анальгин, амидопирин, трамал), антигистамин- ные средства (димедрол).

При приеме психостимуляторов и кокаина абстинентный синдром, как правило, не выражен, однако отмечаются при­знаки тяжелого истощения нервной системы, часто в сочета­нии с депрессией. На первом этапе лечения в этом случае доминирующее значение имеет общеукрепляющая терапия, — витамины, глюкоза, ноотропы, инсулин, эссенциале, норма­лизация питания, физиолечение. Могут быть назначены безо­пасные антидепрессанты" (гептрал, миансерин, коаксил, пи- разидол, пароксетин и флувоксамин), для снятия тревоги и нормализации сна — транквилизаторы и карбамазепин.

Второй этап лечения состоит в преодолении психической зависимости. Главным методом на этом этапе является психо­терапия в различных ее видах: индивидуальная (гипноз с вну­шением отвращения и выработкой отрицательной реакции на наркотическое вещество, формирование установок на активное выздоровление в процессе рациональной психотерапии, ауто­генная тренировка) и групповая. В этом периоде назначают симптоматические психотропные средства — антидепрессанты (коаксил, пароксетин, анафранил, пиразидол, миансерин и пр.), нейролептики (неулептил, сонапакс), ноотропы (пира- цетам) и транквилизаторы, физио- и витаминотерапию.

И, наконец, третий этап лечения наркомании — поддер­живающая терапия. Она осуществляется в течение продолжи­тельного периода времени в условиях динамического наблюде­ния нарколога. Проводят повторные сеансы психотерапии, курсы условно-рефлекторной и общеукрепляющей терапии. Для предотвращения повторного приема опиатов могут быть на­значены пероральные формы антагонистов опиатных рецепто­ров (налтрексон). При повторных приступах депрессии и раз­дражительности назначают антидепрессанты и карбамазепин. Следует избегать длительного назначения средств, вызывающих зависимость (транквилизаторов и барбитуратов).

Прогноз при лечении больных наркоманией определяется целым рядом факторов, прежде всего наличием установки са­мого больного на выздоровление, а также своевременностью начала лечения, его активностью, продолжительностью, ши­ротой спектра реабилитационных мер. Во многом прогноз определяется и типом наркотика. Так, прогноз лечения лиц, страдающих гашишизмом, значительно благоприятнее, чем при морфинизме, особенно героиномании. Значительно боль­ший успех достигается в лечении лиц, страдающих мононар­команией, по сравнению с полинаркоманами.

Существенная роль в прогнозе наркомании принадлежит наличию или отсутствию смежной соматической патологии. Следует учитывать, что парентеральное введение самодельно приготовляемых наркотических веществ часто ведет к инфици­рованию, способствует распространению сывороточного гепа­тита, может вызывать гангрену конечностей; наконец, являет­ся одним из основных путей передачи ВИЧ-инфекции. Все это резко ухудшает прогноз наркомании не только в отношении выздоровления, но и жизни больных наркоманией.

Исключительная тяжесть наркоманий, пессимистический прогноз при этих заболеваниях, нарастающая деградация лич­ности, высокий риск ранней смерти, неоценимый социальный урон — все это должно служить основой активной пропаганды отказа от наркотиков. Важной составной частью первичной профилактики является основанное на доверии и взаимопони­мании семейное воспитание.