(АЛКОГОЛИЗМ) ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ СРЕДСТВ (АЛКОГОЛИЗМ)

Глава 18. ПСИХИЧЕСКИЕ

И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ СРЕДСТВ (АЛКОГОЛИЗМ)

В настоящей главе описаны расстройства, возникающие вслед­ствие употребления химических соединений, лекарственных средств и природных веществ, относимых к группе психоак­тивных. Эти расстройства в МКБ-10 выделены в самостоятель­ный класс [F1], Их общими клиническими признаками явля­ются возникновение состояния эйфории при употреблении психоактивного вещества, формирование психической и физи­ческой зависимости (абстинентный синдром), изменение то­лерантности организма к психоактивному веществу, нараста­ющая социальная дезадаптация и морально-этическая деграда­ция личности. На отдаленном этапе течения, как правило, наблюдается отчетливый психоорганический дефект, являю­щийся результатом развития энцефалопатии.

18.1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя

Человечество располагает многовековым опытом употребления спиртных напитков. В далеком прошлом, хотя люди пили только виноградные вина, неизменно отмечалось пагубное вли­яние алкоголя как на психику человека, так и на морально- этический климат общества в целом. И в художественной, и в медицинской литературе прошлого состояние опьянения все­гда приравнивалось к безумию. В отношении лиц, пристрас­тившихся к алкоголю, нередко предпринимались различные меры наказания, порой довольно жестокие: пьяниц изгоняли из общин, подвергали различным телесным наказаниям (вплоть до смертной казни). Такими суровыми средствами общество защищало себя от распространения алкоголизма, подрывающе­го все основы здоровых отношений между людьми. Разумеет­ся, с развитием цивилизации телесное наказание и казни ус­тупили место более гуманным методам борьбы с этим опас­ным пороком. С середины XIX в. алкоголизм стали рассмат­ривать как заболевание, что позволило приступить к поиску медицинских мер борьбы с этим недугом.

Помощь больным алкоголизмом была давней заботой вра­чей России. В 1887 г. на I съезде отечественных психиатров ставился вопрос о раннем выявлении лиц, страдающих алко­голизмом. В 1898 г. при «Русском обществе охранения на­родного здравия» была организована специальная комиссия для борьбы с пьянством, куда вошли врачи, юристы, обществен­ные деятели из всех больших городов и губерний страны.

Известным отечественным ученым В. М. Бехтеревым в 1906 г. в Петербурге был создан «Противоалкогольный институт».

В первые годы советской власти правительство предприня­ло широкие меры по борьбе с пьянством и алкоголизмом. Были приняты законодательные меры по ограничению прода­жи и сокращению производства алкогольных напитков, об уго­ловной ответственности за изготовление самогона. Создавались медицинские учреждения по борьбе с пьянством и алкоголиз­мом, его социальными последствиями. Весной 1924 г. был открыт опытно-показательный диспансер по борьбе со злоупот­реблением наиболее опасными ядами и прежде всего алкого­лизмом, а 11 сентября 1926 г. СНК РСФСР издал декрет «О ближайших мероприятиях в области лечебно-предупреди­тельной и культурно-просветительной работы по борьбе с ал­коголизмом». Создавались наркологические диспансеры в Мос­кве и других городах. В 1928 г. было создано «Всесоюзное об­щество по борьбе с алкоголизмом». Особое внимание борьбе с пьянством и алкоголизмом в России уделялось в 80-е годы. Была активизирована антиалкогольная пропаганда, созданы комиссии по борьбе с пьянством и алкоголизмом при учреж­дениях и райисполкомах.

 Однако предпринимаемые меры не привели к желаемым результатам: распространение пьянства и алкоголизма не толь­ко не снижается, но обнаруживает тенденцию к росту. Об этом в настоящее время свидетельствует число больных алко­голизмом, обратившихся за медицинской помощью и состоя­щих на учете в наркологическом диспансере. Кроме того, значительный процент больных не обращаются за помощью, что связано как с терпимостью общества к пьянству, так и с негативным отношением населения к наркологической помо­щи. В связи с этим многие зарубежные авторы для оценки реальной распространенности алкоголизма применяют обоб­щенный показатель, включающий в число больных алкоголиз­мом и так называемых проблемных алкоголиков (согласно оте­чественной терминологии, лиц с высоким риском развития алкоголизма). Но отграничение алкоголизма (как болезни) от бытового пьянства во многих случаях очень сложно.

Четкая тенденция роста пьянства и алкоголизма определи­лась в последние годы во многих развитых в промышленном отношении странах. В Японии, где в начале 50-х годов алко­голизм практически отсутствовал, спустя 20 лет он стал серь­езной проблемой (в настоящее время 2,1 % населения этой страны страдают алкоголизмом). В общих стационарах значи­тельно увеличилось число больных, которые, помимо основ­ного заболевания, страдают также алкоголизмом: среди муж­чин таких больных 30 %, среди женщин — 10 %.

Для оценки степени распространенности пьянства и алко­голизма в населении используют два показателя: количество больных, обратившихся за медицинской помощью, и количе­ство алкоголя, потребляемого в год на душу населения (исчисля­емого в переводе на чистый спирт). Число лиц, являющихся алкоголиками (или близких к этому), в ряде развитых запад­ных стран составляет 7—10 % от общего населения. В боль­шинстве стран в последние годы резко возросло потребление спиртных напитков на душу населения.

Проблема алкоголизма является одной из основных про­грамм ВОЗ. Помимо медицинских аспектов, широко изучают­ся социальные последствия алкоголизма (оценка последствий нарушений ритма работы производства, несчастные случаи из- за пьянства, затраты на лечение и т.д.).

В МКБ-10 все расстройства, связанные с употреблением алкоголя, составляют подкласс F10. К настоящему времени проведено много исследований о влиянии алкогольной инток­сикации на психические и соматические функции организма. Наблюдающиеся расстройства обычно подразделяют на нару­шения в связи с острой алкогольной интоксикацией и рас­стройства, обусловленные систематическим злоупотреблением алкоголя.

18.1.1. Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) [F10.0]

Состояние, возникающее непосредственно после употребления алкоголя, обозначают как алкогольное опьянение, или острая алкогольная интоксикация. Его проявления зависят от многих факторов — количества выпитого алкоголя, активности рас­щепляющих алкоголь ферментных систем, типа личности, пси­хического и физического состояния человека, а также приня­тых в том или ином обществе форм поведения при употребле­нии спиртных напитков и др.

Алкоголь нарушает способность к адекватному восприятию реальности, уменьшает объем воспринимаемой информации, замедляет скорость обработки информации и особенно негатив­но действует на такие высшие психические процессы, как принятие решения и планирование действий. Во многих слу­чаях выражено и эйфоризирующее действие алкоголя. Эти общие особенности влияния алкоголя опосредуются свойства­ми личности пьющего. Так, возбудимые личности в состоя­нии опьянения нередко становятся раздражительными и агрес­сивными; тревожные и педантичные люди раскрепощаются и испытывают потребность общения; лица с истерическими чер­тами характера стремятся быть в центре внимания, прибегают для этого к самовосхвалению и иногда совершают необычные поступки; у лиц со склонностью к депрессивным реакциям опьянение может вызывать подавленное настроение, мрачные мысли и ощущение безысходности.

Помимо описанного простого алкогольного опьянения, выделяются атипичные формы, проявляющиеся дурашли­востью, порой нелепым поведением и странными высказыва­ниями и последующей частичной амнезией. В некоторых слу­чаях речь идет о более сложном, целенаправленном поведении во время опьянения. В таких случаях человек выглядит ори­ентированным в обстановке, поддерживает общение и контакт с окружающими. Например, один из посетителей зоопарка, будучи в состоянии алкогольного опьянения средней тяжести, залез в пруд и был задержан милицией при попытке разорить гнезда лебедей. О таком состоянии опьянения могут сохранять­ся фрагментарные воспоминания. Атипичные формы опьяне­ния чаще встречаются у лиц с большой длительностью алко­голизма, перенесших травму головы, с резидуальным органи­ческим поражением ЦНС, у психопатических личностей.

Диагностика состояния опьянения проводится с помощью клинического обследования и биохимических методик. Клини­чески оцениваются поведение испытуемого, его мимика, ар­тикуляция, координация движений, наличие запаха алкоголя и т.д. Биохимические экспресс-методы основаны на опреде­лении наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе (пробы Раппо­порта и Мохова—Шинкаренко). Более точным является коли­чественное определение алкоголя в крови, моче, в содержи­мом желудка. Для этого применяются газожидкостная хрома­тография и спектрометрия.

 Имеется определенная корреляция между содержанием ал­коголя в крови и клиническим проявлением опьянения. Так, состоянию легкого опьянения соответствует 0,5—1,5 г/л алко­голя в крови, средней тяжести опьянения — 1,5—3 г/л, тяже­лому опьянению — 3—5 г/л. Содержание алкоголя в крови бо­лее 6 г/л может привести к смерти. При приеме небольшого количества спиртного (менее 0,3 г/л алкоголя в крови) при­знаки опьянения клинически не определяются, однако по многолетним наблюдениям такие дозы алкоголя ухудшают ос­троту реакций у водителя и повышают риск дорожно-транспор­тных происшествий. Следует учитывать, что алкоголь посту­пает в кровь не только с пищей, но и вырабатывается в процес­се метаболизма, а также производится кишечной флорой, одна­ко в крови человека постоянно присутствует не более 0,02 г/л «эндогенного алкоголя».

Алкогольное опьянение (как простое, так и атипичное) при совершении лицом преступления не может служить основани­ем для освобождения от ответственности за содеянное (ст. 23 УК РФ).

Особое положение среди выраженных психических рас­стройств, связанных с приемом алкоголя, принадлежит па­тологическому опьянению. Патологическое опьянение [F 10.07] по своему происхождению отличается от типичных ал­когольных психозов. Оно встречается редко и не зависит от предшествующего злоупотребления алкогольными напитками. Поскольку вероятность возникновения патологического опьяне­ния не зависит от количества выпитого спиртного, типичные признаки опьянения (нарушение координации, расстройство речи) не являются обязательными. Патологическое опьянение возникает внезапно. У лица, у которого были явные призна­ки опьянения, после возникновения патологического опьяне­ния они проходят. Он теряет контакт с окружающим, выгля­дит странным, необычным, часто не реагирует на обращения к нему. Предпосылками, способствующими возникновению патологического опьянения, являются бессонница, утомление, переживания по поводу конфликтных ситуаций. Патологичес­кое опьянение рассматривается как болезненное состояние. Лица, совершившие в таком состоянии преступление, призна­ются невменяемыми. Выделяют 2 основных варианта патоло­гического опьянения — эпилептиформный и параноидный.

Эпилептиформный вариант патологического опьянения про­текает с сумеречным расстройством сознания, аффектом стра­ха, гнева и агрессивным поведением. Выход из психотичес­кого состояния обычно внезапный. По миновании психоза наступает выраженное истощение (иногда сон) и наблюдается полная амнезия. Примером такого варианта патологического опьянения является следующее наблюдение.

Больной 35 лет обвиняется в попытке изнасилования. Вечером по телефонному звонку жильцов дома он был задержан милицией си­дящим на полу лестничной площадки дома. Рядом с ним находи­лась одежда женщины, которую он пытался изнасиловать. Он резал ее одежду на мелкие куски ножом. На прибывших милиционеров не реагировал. Нож отдал без сопротивления. На вопросы не отвечал. Доставлен в отделение милиции. Был молчалив, напряжен. Вскоре в камере заснул. Утром на допросе ничего вразумительного не смог сообщить о случившемся. Не смог объяснить причины появления на лестничной площадке и своего задержания милицией.

Со слов пострадавшей: возвращаясь вечером домой, она услыша­ла сзади себя шаги и, повернувшись, увидела мужчину. Испугав­шись, она ускорила шаги, он сделал то же самое. Тогда она побе­жала. Поскольку она находилась около своего дома, то вбежала в подъезд и пыталась добраться до своей квартиры, но была схвачена преследователем. Сразу отметила странности его внешнего вида и поведения: у него были «блуждающие глаза» и «перекошенное лицо». Он ничего не говорил, резкими движениями срывал с нее одежду. Пострадавшей удалось вырваться, добежать до соседей, которые вы­звали милицию.

При допросе задержанного и свидетелей установлено: незадолго до правонарушения он и его два приятеля выпивали в кафе. Со слов его приятелей, они говорили о делах на работе. Задержанный был огорчен конфликтными отношениями, сложившимися у него с на­чальником. Потом, как они отметили, он встал из-за стола и ушел, не объяснив причины ухода.

Психическое состояние больного с момента ухода из кафе до привода в отделение милиции включительно можно оцени­вать как психотическое в форме сумеречного расстройства со­знания: отсутствовал контакт с окружающими, не было ни речевого общения, ни реакции на окружающее, ни попытки скрыться с места преступления. Наблюдались стереотипные действия (резание одежды). В отношении инкриминируемого деяния он был признан невменяемым.

При параноидном варианте патологического опьянения в клинической картине преобладает бредовая оценка окружающе­го, проявляющаяся в угрожающих высказываниях. Нередко наблюдаются галлюцинаторные переживания. По миновании данного психоза возможны отдельные фрагментарные воспоми­нания о перенесенном состоянии.

18.1.2. Хроническая алкогольная интоксикация (алкоголизм)

При систематическом потреблении алкоголя тяга к спиртному усиливается. Происходит изменение в обменных процессах, и «настроенный» на постоянное употребление алкоголя организм уже сам как бы требует ежедневной дозы спиртного. Показа­телем сформировавшейся физической зависимости организма от алкоголя является развившееся непреодолимое влечение к нему, потребность опохмелиться после выпивок с тем, чтобы устранить тягостные психические переживания и неприятные ощущения (головная боль, тошнота и т.д.).

При квалификации стиля потребления алкогольных напит­ков в литературе применяют такие понятия, как «пьянство», «алкоголизм» и «хронический алкоголизм». Под пьянством (бытовым пьянством) обычно имеются в виду эпизодическое злоупотребление, чрезмерное потребление алкогольных напит­ков отдельными лицами или группой лиц, когда имеет место своего рода отклонение от «нормы алкогольного поведения» (хотя эти нормы в разных группах населения оцениваются раз­личным образом).

Понятия «алкоголизм» и «хронический алкоголизм» одни авторы употребляют как синонимы, другие же специалисты дифференцируют эти термины: о «хроническом алкоголизме» говорят в случаях наличия типичных проявлений, включающих абстинентный синдром, а термин «алкоголизм» употребляют в тех случаях, когда речь идет о всем объеме последствий (в том числе о социально-экономических проблемах) злоупотребления спиртным.

С медицинской точки зрения алкоголизм — это прогредиен- тное заболевание, вызванное злоупотреблением алкоголем, проявляющееся непреодолимым влечением к спиртному, фор­мированием зависимости от него (психической или физичес­кой), изменением толерантности организма к алкоголю и вле­кущее за собой социальную дезадаптацию и морально-этичес­кую деградацию. На отдаленных этапах заболевания могут на­блюдаться признаки органического поражения головного моз­га, свидетельствующие о развитии алкогольной энцефалопатии.

Группой экспертов Всемирной организации здравоохранения (1978) были предложены следующие критерии диагнос­тики алкоголизма:

Изменения поведения                                                                           

1.    Употребление спиртных напитков больным перестает со­ответствовать принятым в данной среде нормам количе­ства и времени их приема (поскольку традиции употреб­ления спиртных напитков в отдельных странах и местно­стях очень различны, какие-либо универсальные показа­тели установить трудно).

2.    Употребление алкоголя ежедневно в количествах, превы­шающих «определенные пределы».

3.    Уменьшение вариабельности в употреблении алкоголя. Например, человек не способен отказаться от выпивки в первой половине дня, что вступает в противоречие с этическими нормами социальной среды. Крайнее выра­жение этого признака — человек может или полностью воздерживаться от спиртных напитков, или «злостно и круглосуточно» употреблять их.

4.    Изменения поведения могут состоять также в неспособ­ности больного алкоголизмом прекратить злоупотребление спиртными напитками, несмотря на такие тяжелые по­следствия, как систематические конфликты, разрыв се­мейных отношений, экономические затруднения и при­нудительные санкции.

Изменение субъективного состояния

1.   Больной пытается пить немного, но каждый раз оказы­вается неспособным контролировать дозу алкоголя.

2.    Больной может ощущать непреодолимое желание вы­пить, особенно в трудной житейской ситуации.

3.   Влечение к алкоголю может не быть непреодолимым, но проявляться в виде «сосредоточенности на выпивке», в воспоминаниях о сценах употребления алкоголя или об­думывания планов выпивки.

Изменения психобиологического состояния

1.   «Синдром воздержания» от алкоголя со всеми характер­ными расстройствами — тремором, беспокойством, бес­сонницей и т.д.

2.    Употребление алкоголя с целью облегчения «синдрома воздержания».

3.    Повышение толерантности к алкоголю.

По мере злоупотребления алкогольными напитками выра­женность клинических проявлений нарастает, что дает основа­ние относить алкоголизм к прогредиентным заболеваниям. В связи с этим различными авторами предлагалось выделять стадии в течении алкогольной болезни [Йеллинек Э., 1941; Стрельчук И.В., 1966]. В нашей стране эти стадии чаще всего квалифицируются в соответствии с классификацией А. А. Порт- нова и И. Н. Пятницкой (1971):

Стадия начальная, или невротическая, характеризуется на­личием психической зависимости от алкоголя в форме обсес- сивного (навязчивого) влечения. Следствием растущего влече­ния служит нарушение количественного контроля потребления алкоголя. В этой стадии наблюдается резкий рост толерант­ности к спиртному. Могут возникать отдельные психические расстройства — нарушения сна и аппетита, изменение карти­ны опьянения (палимпсесты);

Средняя стадия, или наркоманическая, характеризуется уси­лением влечения к алкоголю (формирование компульсивного влечения), возникновением абстинентного синдрома в виде со- матовегетативных нарушений при прекращении приема алко­голя, нарастающими изменениями личности по психооргани­ческому типу. Возможны алкогольные психозы, чаще в фор­ме делирия и острого галлюциноза, алкогольные полиневри­ты, мозжечковый синдром;

Исходная стадия, или энцефалопатическая: в исходе болез­ни наблюдаются снижение толерантности к алкоголю, грубые психоорганические изменения личности, интеллектуально-мне- стический дефект. Типичны дробное употребление малых доз алкоголя, систематическое пьянство или прерываемое перио­дами воздержания, вызванным резким ухудшением физическо­го состояния (интолерантностью). Психозы в этой стадии про­текают особенно тяжело, в затяжной или хронической форме, могут наблюдаться острые мозговые синдромы.

В МКБ-10 квалификация состояния больных алкоголизмом проводится на основании выделения ведущего расстройства (синдрома); [F10.1] — алкоголизация с вредными последствия­ми, [F10.2] — синдром зависимости, [F10.3] — синдром от­мены (абстинентный синдром), [F10.7] — алкогольная энце­фалопатия.

Вероятность возникновения алкогольной болезни, темп ее развития зависят от ряда факторов (наличия факторов риска): индивидуальной предрасположенности, обусловленной наслед­ственностью; личностных особенностей, микросоциальных ус­ловий, терпимости окружающих к алкогольным эксцессам и т.д. Обычно развитию алкоголизма предшествует бытовое пьянство. Продолжительность предшествующего периода быто­вого пьянства колеблется в пределах 5—10 лет, и это время чаще всего приходится на молодой возраст. Переход от ста­дии к стадии происходит постепенно, поэтому иногда выде­ляют промежуточные фазы болезни (I—II, II—III). Рассмот­рим более детально каждую из стадий алкоголизма.

Начальная (I) стадия алкоголизма характеризуется постоян­ным патологическим влечением к алкогольным напиткам (пси­хической зависимостью). Влечение на этой стадии оценивается как обсессивное (навязчивое). Хотя больные усилием воли могут отказаться от приема алкоголя на короткое время, од­нако они постоянно обдумывают возможность алкоголизации. Предвкушая застолье с выпивкой, больные оживляются, ис­пытывают особый подъем настроения, проявляют нетерпение и торопливость в потреблении спиртных напитков. На этом этапе развития алкоголизма повышается толерантность (пере­носимость) к спиртному, пропадает рвотный рефлекс, явля­ющийся защитной реакцией организма на избыточные дозы спирта. Нередко отмечается потеря контроля над количеством потребляемых спиртных напитков. При тяжелых состояниях опьянения часто отмечаются палимпсесты (блэкауты), прояв­ляющиеся тем, что часть событий, происходивших в момент опьянения, амнезируется. В условиях официальной обстанов­ки или при других обстоятельствах, ограничивающих свободу алкогольного поведения, больные способны контролировать потребление алкогольных напитков, предотвращая развитие вы­раженного опьянения. Это дает им основание отрицать суще­ствование болезни даже при наличии тяжелых социальных по­следствий злоупотребления спиртным (конфликта в семье, взысканий на службе, правонарушений в состоянии опьяне­ния), но по существу уже идет речь о снижении критики к своему болезненному поведению.

Развернутая (II) стадия алкоголизма. В данной стадии на­ряду с выраженной психической зависимостью появляется одно из наиболее заметных проявлений алкоголизма — абстинент­ный синдром (синдром отмены).

Абстинентный синдром [F10.3] служит проявлением физичес­кой зависимости от алкоголя. Он возникает через 8—20 ч после прекращения употребления алкоголя и проявляется ком­плексом психических, неврологических и соматовегетативных расстройств. Эмоциональные расстройства при алкогольной аб­стиненции выражаются в подавленности, тоске (что нередко является причиной суицида), раздражительности, склонности к дисфории (частая причина агрессивного, противоправного поведения) или тревоге и страхе (они часто являются призна­ками начинающегося психоза). Больные жалуются на бессон­ницу, кошмарные сновидения, головные боли. Неврологичес­кая симптоматика выражается в треморе, нарушении коорди­нации движений, нистагме. В соматическом статусе отмеча­ются гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышка, гиперемия кож­ных покровов (особенно лица, груди и верхних конечностей). Больных беспокоют жажда, резкое снижение аппетита, тош­нота, нередко рвота. Последствием тяжелого абстинентного синдрома могут быть алкогольные психозы — делирий, острый галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абсти­ненция сопровождается эпилептиформными припадками [F10.31]. Абстинентный синдром нередко является поводом обращения к врачу. Неосложненный абстинентный синдром при прекращении пьянства разрешается без лечения через 3— 5 дней.                                                            1

Поскольку прием алкоголя приводит к исчезновению или ] значительному смягчению всех перечисленных выше симпто­мов, влечение к спиртному во II стадии болезни становится компулъсивным (непреодолимым). Несмотря на явные запреты и данные прежде обещания (отсутствие ситуационного контро­ля), больные продолжают принимать алкоголь или его сурро­гаты (иногда заведомо токсические жидкости). Чтобы добыть деньги на спиртное, они совершают мелкие кражи, продают принадлежащие семье вещи и т.п.

Толерантность в развернутой фазе заболевания длительное время поддерживается на максимальном уровне {«плато толе­рантности»), Наблюдаются патохарактерологические изменения (деградация личности): интересы ограничиваются поиском ал­коголя; исчезает стыдливость; характерны ложные обещания и клятвы; снижается ответственность перед коллегами и семьей, что часто является причиной разводов (см. раздел 13.3.2).

Употребление спиртных напитков может быть ежедневным, однако чаще наряду с многодневными периодами пьянства (псевдозапоями) отмечаются перерывы в приеме спиртного, обусловленные особыми внешними причинами (отсутствие де­нег, угроза развода или увольнения, командировка или отпуск в удаленном от цивилизации месте). Псевдозапои у больных алкоголизмом следует отличать от истинных запоев — дипсома­нии [F10.26] (В некоторых случаях дипсомания может быть проявлением эндогенных психических заболеваний — эпилеп­сии, МДП и др.)

Во II стадии болезни почти постоянно отмечаются выражен­ные соматические последствия постоянной алкоголизации: жировая дистрофия печени, панкреатит, гастрит, язвенная болезнь, кардиомиопатия, поражение геморроидальных узлов (некроз, кровотечение). Хотя многие из возникающих на этом этапе расстройств обратимы, нередко они служат причиной преждевременной гибели и инвалидизации больных.

Заключительная (III) стадия алкоголизма. В этой стадии наблюдается снижение толерантности к алкоголю. Опьянение наблюдается от меньших доз, чем в предшествующих стадиях. Полностью утрачивается контроль за употреблением алкоголя. Непреодолимое влечение вынуждает больного к частому по­вторному приему небольших доз спиртных напитков. Прояв­ления абстинентного синдрома отличаются особой тяжестью. Состояние интолерантности может достигать такой степени, когда дальнейший прием алкоголя становится невозможным из- за тяжелого соматического состояния больного, что вынужда­ет его обращаться к врачу. Дефицитарная симптоматика на этом этапе достигает степени энцефалопатии. Наблюдаются от­четливые интеллектуально-мнестические расстройства, снижа­ется профессиональная компетентность. Больные становятся благодушными, не могут поддерживать разговор о чем-либо, кроме спиртного, даже шутки больных касаются только выпив­ки (алкогольный юмор).

Как правило, отмечаются необратимые изменения во внут­ренних органах. Поражение печени может достигать степени цирроза. Наблюдается тяжелая кардиомиопатия («бычье», или «пивное», сердце). Очень частое проявление болезни — поли- нейропатия, выражающаяся нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей, нарушением походки, боля­ми и чувством онемения, иногда атрофией мышц. Все пере­численные расстройства определяют высокую частоту и особую тяжесть течения алкогольных психозов на III стадии болезни.

Отмечается ряд особенностей алкоголизма в зависимости от возраста и пола. Так, у подростков болезнь развивается быст­рее и протекает более злокачественно. У женщин алкоголизм формируется в более позднем возрасте, часто связан с психо- травмирующими обстоятельствами и плохо поддается лечению.

В пожилом возрасте обычно отмечается более благоприятное течение болезни.

Злоупотребление алкоголем наряду с поражением психики ведет и к поражению других систем организма, что позволяет характеризовать алкоголизм как полисистемное заболевание. Обследования большого числа репрезентативных групп населе­ния для установления роли алкоголизма в возникновении со­матических заболеваний были проведены в Канаде [Эдриан М., Лейн Дж., 1986]. Выявилось, что преобладающими видами коморбидной соматической патологии являются астма (более 93 %), бронхиты и эмфизема, а также нарушения слуха (61 %). Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы встреча­лись на 40 % чаще, чем у лиц, не злоупотребляющих алкого­лем.

Средняя продолжительность жизни больных алкоголизмом на 15—20 лет меньше, чем в среднем в населении (чем дли­тельнее злоупотребление алкоголем, тем выше риск смерти). Повышенная смертность объясняется не только летальностью, связанной непосредственно с употреблением спиртных напит­ков (алкогольные отравления, делирий) и частыми осложне­ниями основного заболевания (циррозы печени, кардиомиопа- тия), но и с повышенным риском так называемых случайных смертей (травмы, суицид, отравления), а также более тяже­лым течением других заболеваний.

Результаты исследования смертности всех больных хроничес­ким алкоголизмом, снятых с учета в связи со смертью, в од­ном из районов крупного промышленного города [Анашки- на Л.М., 1990] показали существование определенной корре­ляции между возрастом больных к началу заболевания и про­должительностью жизни. Так, из лиц, начавших злоупотреб­лять алкоголем в возрасте до 20 лет, умерли до 50-летнего воз­раста 83,3 %. Если начало болезни относилось к возрасту 20— 29 лет, то не дожили до 50 лет 66,7 %. Анализ структуры при­чин смерти показал, что ведущее место принадлежит болезням системы кровообращения (32,2 %). Среди них наиболее часты случаи ишемической болезни сердца (73,8 %). Сосудистые по­ражения мозга составляют 16,6 %, гипертоническая болезнь — 4,8 %, прочие заболевания (разрыв вен пищевода с малокро­вием, атеросклероз сосудов нижних конечностей с гангре­ной) - 4,8 %.

У детей, рожденных от страдающих алкоголизмом матерей, высок риск возникновения алкогольной эмбриопатии.

18.1.3. Алкогольные (металкогольные) психозы

Психозы возникают чаще всего во II и III стадии алкоголизма на фоне тяжелопротекающего абстинентного синдрома. На этом этапе у больных, как правило, наблюдаются соматичес­кие расстройства, в том числе нарушение функции печени, играющей важную дезинтоксикационную роль, и нарушение дезинтоксикационных процессов в целом с образованием в организме токсических продуктов. Это обстоятельство дало основание считать, что алкоголь не является непосредственной причиной данных заболеваний, поскольку он действует косвен­но (отсюда название «металкогольные» психозы — от греч. «мет» — через, после).

Количество больных с алкогольными психозами условно составляет 5—10 % от общего числа больных алкоголизмом. Эти корреляционные отношения позволяют ориентировочно оценить число лиц, страдающих алкоголизмом в конкретном районе, поскольку случаи психозов обычно выявляются дос­таточно полно, так как больные с психозами стационируются в больницы и находятся на учете в психоневрологических дис­пансерах.

Наиболее часто встречается алкогольный делирий, или белая горячка [F10.4], Чаще всего делирий возникает на фоне рез­кого прекращения приема спиртного после длительного пери­ода запоя. Нередко появлению психоза способствуют инфек­ционные и соматические заболевания. Делирий обычно начи­нается с продромальных проявлений: больные становятся тре­вожными, беспокойными. Отмечаются лабильность настрое­ния: тревога и беспокойство могут сменяться восторженностью и эйфорией. У больных появляются наплывы образных пред­ставлений. Возникают яркие зрительные иллюзии. Так, ри­сунок обоев превращается в фантастические картины, сцены (парэйдолии). Сон становится беспокойным, с кошмарными сновидениями, при закрытых глазах появляются устрашающие галлюцинации (гипнагогические галлюцинации). Больные утрачи­вают чувство реальности, путают вымысел и действительность. Продолжительность продромального периода от нескольких часов до 2 сут. Все это время грубо расстроен сон; обычные дозы снотворных средств не приносят облегчения.

Проявления развернутой стадии психоза характеризуются наплывом истинных сценоподобных галлюцинаций. В начале нередко возникают видения в виде полос (лент, серпантина, стружки, паутины), позже — мелких животных, насекомых. Часто бывают устрашающие галлюцинации в виде фантастичес­ких животных, угрожающих жизни. Больные возбуждены, пытаются спастись бегством. Во избежание мнимой опасности предпринимают различные меры защиты, иногда весьма опас­ные для окружающих. Алкогольный делирий сопровождается выраженными соматоневрологическими расстройствами — та­хикардией, одышкой, повышением температуры тела, гипер­гидрозом или обезвоживанием, тремором и др. Признаками помрачения сознания являются нарушение ориентировки в месте и времени (аутопсическая ориентировка сохранена). Ре­зультаты анализов крови и мочи указывают на наличие у боль­ных с алкогольным делирием выраженного токсикоза. Продол­жительность алкогольного делирия обычно 3—5 дней.

Типичными осложнениями бывают сердечно-сосудистая не­достаточность, отек мозга, интеркуррентные заболевания (ги- постатическая пневмония, невриты). В связи с этими ослож­нениями и при отсутствии необходимого терапевтического вме­шательства возможен летальный исход. На высокую вероят­ность осложнений указывают более глубокие расстройства со­знания — профессиональный и мусситирующий делирий, пе­реход в аментивное состояние, сопор и кому (см. главу 10). Приступы алкогольного делирия, если больной не прекращает злоупотребление алкоголем, могут повторяться.

Больной К., 44 года, поступил в психиатрическую больницу с диагнозом «Алкоголизм II стадии. Делирий в стадии разрешения».

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Больной — старший из двух детей в семье, имеет сестру. Развивался нормально. Был общительным, хорошо учился в школе, занимался спортом. Окон­чил техникум, служил в армии, потом окончил высшую школу милиции, работал в МВД. Играл в гандбольной команде. Женил­ся, имеет дочь. Выпивать начал с 22—24 лет, вначале с друзьями «по праздникам», а затем «чтобы расслабиться». Приблизительно с 30 лет отмечаются «запои» по 3—4 дня со «светлыми промежутками» от 1 до 3 нед. В это же время сформировался похмельный синд­ром, выражавшийся в слабости, сердцебиении, треморе всего тела, бессоннице. Перестал заниматься спортом, практически все время проводил с «друзьями». Жена, забрав дочь, ушла от него. В на­стоящее время живет в гражданском браке с другой женщиной, ко­торая тоже пьет (обычно вместе с ним). Из-за участившихся алко­гольных эксцессов был переведен работать в ГАИ, занимался уста­новкой и наладкой дорожной сигнализации. Неоднократно по насто­янию родственников лечился от алкоголизма, однако ремиссии не превышали 5—6 мес. Последние годы употребляет алкоголь практи­чески ежедневно («светлые промежутки» не более 1 нед). В связи с присоединившейся множественной соматической патологией (хрони­ческий бронхит, дилатационная кардиомиопатия и гипоталамический синдром токсического генеза) установлена III группа инвалидности. Нигде не работает.

За 4 года до настоящей госпитализации в состоянии похмелья отмечался приступ с потерей сознания, тоническими и клонически- ми судорогами, с последующей амнезией; подобные приступы по­вторялись в состоянии похмелья еще 8—9 раз. За неделю до поступ­ления в клинику почувствовал тревогу: не спал по ночам, днем вздрагивал от малейшего шума, испытывал безотчетный страх. На­кануне поступления в клинику, придя домой, «почувствовал» в квар­тире чье-то постороннее присутствие. Несколько раз внимательно осмотрел квартиру и наконец «заметил», что комната полна людей, маскирующихся под предметы домашней обстановки — кресла, тор­шер. Обнаружив, что они замечены, люди перестали маскироваться и их командир сообщил, что они специальный отряд ФСБ и у него дома проводятся учения. От больного потребовали сотрудничества, а когда он отказался, пытались убить его из «биологического ору­жия». Пришедшая домой сожительница видела, как он возбужденно оглядывается по сторонам. Больной сообщил ей, что «дома гости», указывал на якобы присутствовавших людей и разговаривал с «на­чальником отряда». Убежал из дому в одной рубашке, прятался на соседней стройке, «чтобы не убили». Такое состояние сохранялось около суток. Затем галлюцинации исчезли, но больной оставался тревожным, не спал. По настоянию родственников обратился в кли­нику для лечения.

Психический статус: больной охотно вступает в беседу. Сразу же, без дополнительных вопросов, рассказывает о пережитом состоянии. Красочно, подробно описывает, как в квартиру пришел «отряд спец­наза» и, потребовав от него сотрудничества, «начал тренироваться». Удивлен, что дочь и гражданская супруга «ничего не видели, что «женщины вообще бестолковые». Уверен, что «его пытались убить из биологического оружия». Во время рассказа больной выразительно жестикулирует, показывает на ноге и руке «следы воздействия био­логического оружия». Критика отсутствует; полностью убежден в том, что это происходило на самом деле. Категорически отрицает злоупотребление алкоголем. Оскорбляется, когда сомневаются в прав­дивости его утверждений.

После проведенной дезинтоксикационной терапии и лечения га- лоперидолом (до 6 мг/сут) и ноотропами у больного постепенно появилась критика к пережитому состоянию. Убежден, что «все это привиделось», хотя алкоголизм по-прежнему, несмотря на утвержде­ния родственников, отрицает. Установки на противоалкогольное ле­чение нет.

Алкогольный галлюциноз [F10.52] проявляется в первую оче­редь слуховыми галлюцинациями, как правило, неприятного содержания. Голоса носят комментирующий и осуждающий его поведение характер: обвиняют больного в пьянстве, в том, что он причиняет беды и несчастья семье, близким. Иногда голоса имеют императивный характер, приказывают совершить опасные для окружающих или самого больного действия, на­пример покончить жизнь самоубийством. Хотя галлюциноз, так же как и белая горячка, развивается остро, дальнейшее его течение часто бывает затяжным. Несмотря на проводимое лечение, галлюцинации сохраняются от нескольких дней до нескольких недель (острый галлюциноз). У части больных на­блюдается более длительное, иногда пожизненное существова­ние симптомов (хронический галлюциноз). В этом случае при­ходится проводить дифференциальную диагностику с спрово­цированной алкоголем шизофренией.

При алкогольном галлюцинозе ориентировка в окружающей обстановке и во времени не нарушена. При хроническом гал­люцинозе с течением времени нередко формируется критичес­кое отношение к слуховым обманам, больные могут отличить реальные звуки и болезненные проявления. Однако при вре­менном усилении галлюцинаторных переживаний (наплыве гал­люцинаций) критика утрачивается.

Алкогольный параноид [F10.51] проявляется бредовыми идея­ми различного содержания, нередко в сочетании с галлюци­нациями. Алкогольный параноид чаще протекает остро, одна­ко иногда наблюдается его затяжное (хроническое) течение. При остром параноиде больные возбуждены, испытывают чув­ство страха, по-бредовому оценивают окружающую их обста­новку. Наблюдаются иллюзии и фрагментарные галлюцинатор­ные переживания. Продолжительность такого психотического состояния обычно от нескольких дней до 2—3 нед. Если ост­рый алкогольный параноид переходит в затяжной, внешне поведение больного упорядочивается, он становится как бы спокойнее, однако настойчиво высказывает идеи преследова­ния или ревности. Бред преимущественно паранойяльный (бред толкования), развивается медленно, исподволь. В ка­честве аргументов, якобы подтверждающих справедливость высказываний больного, им приводятся односторонне отобран­ные житейские ситуации. Их описание выглядит иногда прав­доподобным.

Алкогольные параноиды в случае прекращения больным злоупотребления спиртными напитками блекнут, редуцируют­ся, приобретают черты резидуального бреда. При диагности­ческой оценке параноидных алкогольных психозов следует учи­тывать анамнестические сведения о злоупотреблении больным алкоголем, наличие психологической и физической зависимо­сти от него.

Другими формами психозов, проявляющимися преимуще­ственно негативной симптоматикой, являются алкогольные эн­цефалопатии [F10.6], Алкогольная энцефалопатия может быть острой и хронической.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике протекает на фоне глубокого помрачения сознания (аменции, сопора) с психомоторным возбуждением. Больные физически истощены. Наблюдаются повышение температуры тела до 38—39°С, по­вышенная кровоточивость (петехии, подкожные гематомы, кровоизлияния в мозг), а также неврологические симптомы — атаксия, экстрапирамидные и глазодвигательные расстройства. Постоянно существует опасность появления расстройств дыха­ния и сердечной деятельности, отека мозга. Возможен леталь­ный исход. Через несколько дней острая симптоматика может редуцироваться, а процесс — трансформироваться в хроничес­кое течение с клинической картиной, типичной для корсаков- ского психоза (алкогольный полиневритический психоз).

Корсаковский психоз часто развивается после завершения тя­желого алкогольного делирия, но иногда возникает испод­воль на фоне систематического злоупотребления алкоголем и нарастающей алкогольной деградации личности. Основными психическими расстройствами при этом психозе являются фик­сационная и ретроантероградная амнезия, амнестическая дезо­риентировка, парамнезии (корсаковский синдром), которые развиваются на фоне полинейропатии. Критика обычно сни­жена, настроение чаще всего благодушное или безразличное. Больные пытаются скрыть дефект памяти с помощью вымыс­ла. Неврологические расстройства проявляются расстройством чувствительности в дистальных отделах конечностей, онемени­ем и болями. При прекращении злоупотребления психоорга­нические и неврологические расстройства могут регрессировать (особенно у больных молодого возраста), однако полного вос­становления прежнего состояния здоровья обычно не наблю­дается.

Больной Б., 33 года, поступил в психиатрическую больницу с диагнозом «органическое поражение ЦНС, корсаковский синдром».

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Единственный ре­бенок в семье. Родился в срок. Ранние роды — без особенностей. Был подвижным, общительным ребенком, от сверстников ничем не отличался. Окончил среднюю школу, техникум. Много лет был сборщиком радиоэлектронного оборудования, имел высокую квали­фикацию, работал в космической промышленности. «Выпивать» на­чал с 19—20 лет: получал по тем временам «неплохую» зарплату, был общительным. Часто заходили «друзья», устраивали застолья с вы­пивкой или просто «собирались после работы посидеть». В 20 лет женился, имеет сына. С женой часто происходили ссоры из-за при­страстия больного к алкоголю, через 6 лет они развелись. Выпивать продолжал практически ежедневно. Приблизительно к 23—25 годам сформировался отчетливый похмельный синдром, выражавшийся в чувстве общего дискомфорта, треморе всего тела, тошноте, потере аппетита, раздражительности. 4 года назад на заводе у больного раз­вился большой судорожный припадок с потерей сознания, клоничес- кими и тоническими судорогами, прикусом языка, последующей амнезией. Некоторое время находился в заводской больнице. После выписки не работал, так как рекомендованной врачами «легкой ра­боты» найти не удалось. Судорожные приступы повторялись еще дважды, каждый раз развивались в состоянии абстиненции. Специ­ального лечения не проводилось. С апреля прошлого года родители заметили «странности» в поведении сына: был растерян, забывал текущие события, в то же время все, что происходило 5—10 лет назад, помнил в деталях. Кроме того, временами начинал расска­зывать, что встречался с родственниками, знакомыми, которых на самом деле в это время не было. Стал жаловаться на шаткость по­ходки, «зябкость» в конечностях. Нарушился сон. Был раздражитель­ным, временами злобным. Лечился в неврологическом стационаре, практически без эффекта проводилась терапия ноотропами, витами­нами. Летом прошлого года 2 мес находился в санатории. Ориенти­ровался там с трудом и только благодаря пожалевшей его женщине из соседнего номера, взявшей больного под свою постоянную опе­ку. Уже через сутки после возвращения домой не помнил, что на­ходился в санатории. По рекомендации невропатолога обратился к психиатрам. В клинике наблюдается полтора года, несмотря на про­водимое лечение, сохраняются грубые мнестические расстройства: больной практически не ориентируется в современной обстановке, ценах и т. п. Оформлена I группа инвалидности. Способен только помогать матери по хозяйству, но по ее просьбе и под ее контро­лем. Не читает, так как, дочитав до конца страницу, уже не по­мнит, что было в начале. Самостоятельно гуляет вокруг дома в сво­ем районе, где живет уже много лет. Летом с родителями выезжает в деревню, где все знакомо с детства. Здесь самостоятельно ходит за грибами в лес и на рыбалку.

Психический статус: проходит в кабинет неустойчивой, немного шаркающей походкой. Охотно вступает в беседу, однако контакт носит формальный характер. На вопросы о самочувствии отвечает коротко, самостоятельно жалоб не предъявляет; лишь в ответ на пря­мой вопрос говорит, что «нарушена память». Не знает, какой сей­час год. Месяц называет неуверенно, глядя в окно: «Снег еще не совсем растаял — март или апрель...». Не может назвать имени леча­щего врача, заведующего отделением, не запоминает их даже после нескольких повторений, хотя «в лицо» сразу же всех узнает. Как о недавних, рассказывает о событиях, произошедших 10—15 лет назад. О более близких событиях ничего не знает, не помнит. Во время беседы шутит, стремится перевести разговор на другую тему. Нео­жиданно рассказывает, как «работал начальником на зоне» (чего в самом деле не было), вспоминает разные случаи, якобы с ним про­исходившие. Критика к своему состоянию формальная.

Соматический статус и лабораторные данные без патологии. При неврологическом обследовании выявлен горизонтальный установочный нистагм при крайних отведениях; координаторные пробы выполняет неуверенно (промахивается влево).

КТ головного мозга: срединные структуры симметричны; желудоч­ковая система не расширена. Сильвиевы борозды и субарахноидаль- ные борозды в лобно-височно-теменно-затылочной долях умеренно расширены. Шишковидная железа, хориоидальные сплетения в зад­них рогах боковых желудочков обызвествлены. Очаги патологической плотности в тканях мозга не визуализируются. Заключение: томогра­фические признаки начальных проявлений атрофического процесса головного мозга. На ЭЭГ: Нерезко выраженные изменения электро­активности головного мозга. Четких признаков специфической эпи- активности, объемного процесса, межполушарной асимметрии не выявлено. Ультразвуковая допплерография сосудов: проходимость магистральных артерий головы не нарушена.

Анамнестические сведения свидетельствуют о длительном и систематическом злоупотреблении алкоголем. Возникшая в связи с этим интоксикация организма вызвала поражение внут­ренних органов и тяжелую алкогольную энцефалопатию, ре­зультатом которой явились эпилептиформные припадки, пси­хические расстройства в виде корсаковского синдрома, значи­тельного снижения критики к своему состоянию. У больного отмечаются признаки полинейропатии, так что с полным ос­нованием можно диагностировать у больного корсаковский психоз.

Довольно редкий вариант алкогольной энцефалопатии — ал­когольный псевдопаралич [F10.73], проявляющийся тяжелым рас­стройством интеллекта (тотальным слабоумием). Наблюдаются снижение критики, дурашливость, недооценка ситуации, не­лепые высказывания, беспомощность в решении простейших вопросов. При всей тяжести наблюдаемых расстройств при данном варианте энцефалопатии прекращение приема алкого­ля и своевременное лечение могут привести к значительному улучшению состояния и частичному восстановлению мозговых функций.

18.1.4. Этиология и патогенез алкоголизма

По общему признанию, важными факторами риска формиро­вания алкоголизма являются индивидуальный конституциональ­но-биологический склад больного (включая наследственную предрасположенность), особенности внутрисемейных отноше­ний (особенно в периоде детства), микросоциальные условия, терпимость общества к употреблению алкогольных напитков.

В патогенезе алкоголизма важная роль с достаточным ос­нованием отводится нарушению функций катехоламинов, в частности дисфункции дофаминовой системы (И. П. Анохи­на). Предполагают, что недостаток норадреналина и избыток дофамина могут быть одним из условий, способствующих фор­мированию алкогольных психозов (делирия, депрессии, пара- ноидов). Тесная связь между обменом катехоламинов и ней­ропептидов (эндорфинов) позволяет предполагать важную роль в формировании синдрома алкогольной зависимости эндоген­ных морфинов.

Роль психотравмирующих событий в возникновении алкого­лизма хорошо известна. Интересные эксперименты, результа­ты которых могут дать ключ к пониманию патогенеза пьянства и алкоголизма, были проведены на животных. В отличие от контрольной группы животные с экспериментальным невро­зом, а также особи, получавшие неполноценное питание, предпочитали пить слабый раствор спирта, а не чистую воду. Это продолжалось до тех пор, пока у них не проходил невроз. Вместе с тем не следует переоценивать роль отдельных пси­хотравмирующих событий в общем патогенезе болезни: в боль­шинстве случаев больные, оценивая ситуацию, указывают на стрессы, которые явились скорее следствием, нежели причи­ной злоупотребления алкоголем.

Роль наследственности может осуществляться как непосред­ственно через особенности ферментативных систем, ответ­ственных за метаболизм алкоголя в организме, так и через наследуемые особенности личности, предрасполагающие к употреблению алкоголя. В пользу биологических теорий алко­голизма свидетельствуют значительная частота наследственной отягощенности алкоголизмом у больных, высокая конкордан­тность по алкоголизму у однояйцевых близнецов (в отличие от разнояйцевых), сведения о высокой частоте алкоголизма в некоторых этнических группах. Роль психологических факторов подтверждается особенно высокой частотой алкоголизма у лиц с психопатическими чертами характера (см. главу 22), причем конкретные психологические механизмы алкоголизации могут различаться при различных типах психопатий. Так, у неустой­чивых, истерических и гипертимных личностей алкоголизация возникает как проявление общей тяги к удовольствиям (гедо­низму), у тревожно-мнительных (психастеников) она способ­ствует снижению тревоги и напряжения, у возбудимых психо­патов прием алкоголя является способом эмоциональной реак­ции на неприятные события. Они стремятся вылить свои чув­ства в какое-либо действие («напиться назло»).

18.1.5. Диагностика алкоголизма и алкогольных психозов

Диагностика алкоголизма основывается на клинических прояв­лениях, включающих типичные психические, неврологические и соматические расстройства, признаки абстинентного синд­рома. Нужно иметь в виду, что больные алкоголизмом неред­ко не только склонны преуменьшать тяжесть имеющихся про­блем, но и даже отрицать наличие тяги к алкоголю. В таких случаях необходимо получить обстоятельные и надежные све­дения о больном из разных источников. Для диагностики мо­гут быть использованы данные соматоневрологических исследо­ваний — признаки жирового гепатоза, кардиомиопатии. Для диагностики используют также и лабораторные тесты: повыше­ние активности фермента гамма-глутамилтрансферазы, увели­чение среднего корпускулярного о&ьема эритроцитов. Однако эти показатели не являются достаточно специфичными.

Диагностика галлюцинаторных и бредовых психозов алко­гольной природы, как правило, не представляет существенных трудностей. Длительное злоупотребление алкоголем в анамне­зе, наличие характерных изменений личности, типичная кли­ническая картина психоза определяют надежность дифферен­циального диагноза. Вместе с тем следует учитывать, что де- лириозное помрачение сознания не является расстройством, специфичным для алкоголизма, и может быть обусловлено рядом других экзогенных причин (инфекции, интоксикации, тяжелые соматические заболевания). Особую сложность пред­ставляет дифференциальная диагностика хронических алкоголь­ных психозов (алкогольного галлюциноза и алкогольного пара- ноида) с шизофренией. В отличие от шизофрении при алко­голизме наблюдается особый тип дефекта личности (морально- этическая деградация, органический дефект). Заболевание про­текает непрогредиентно (чаще с отчетливым регрессом симп­томатики), бредовая и галлюцинаторная симптоматика носит более простой, бытовой характер, обычно не отмечается пси­хических автоматизмов (синдрома Кандинского—Клерамбо). Следует также учитывать возможность сосуществования 2 забо­леваний одновременно — шизофрении и алкоголизма (смешан­ные формы, или миксты).

Диагностика алкогольной энцефалопатии и ее психотичес­ких форм, в частности, в виде психоза Гайе—Вернике и кор- саковского психоза не представляет значительных трудностей. Они имеют типичную клиническую картину, у больных в анамнезе отмечается длительное злоупотребление алкоголем. Вместе с тем следует исключить другие органические причины энцефалопатии (травмы, внутримозговые гематомы, опухоли, атрофические заболевания головного мозга, нейросифилис).

18.1.6. Лечение алкоголизма и алкогольных психозов

При оказании медицинской помощи больным алкоголизмом перед врачом может стоять несколько задач: устранение состо­яния интоксикации в связи с длительным массивным употреб­лением алкоголя и купирование абстинентного синдрома, те­рапия острых алкогольных психозов и собственно лечение ал­коголизма, т.е. алкогольной зависимости (в том числе реаби­литация больных).

Купирование абстинентного синдрома — важный этап про­тивоалкогольной терапии. Поскольку тяжелопротекающая аб­стиненция является основным поводом обращения к врачу, в большинстве случаев лечение начинают с дезинтоксикации. Учитывая, что одним из основных проявлений абстинентного синдрома служит непреодолимая тяга к спиртному, активная противоалкогольная терапия не может быть начата до тех пор, пока наиболее тяжелые проявления абстиненции не будут ку­пированы.

Набор средств для дезинтоксикации определяется тяжестью состояния больного, индивидуальными особенностями симп­томатики. Средства, применяемые в этом случае, не отлича­ются специфичностью, поэтому врач может свободно варьиро­вать выбор конкретной схемы лечения. Важным является со­четание введения жидкости извне (в виде обильного питья, парентерального введения полиионных растворов, содержащих ионы натрия, калия, магния, гидрокарбоната, внутривенного капельного вливания растворов глюкозы, гемодеза, полиглю- кина и пр.) и мочегонных средств под контролем диуреза. Другой важной составной частью терапии абстинентного син­дрома является введение ноотропов (пирацетама, пиридитола, фенибута, пантогама) и средств, улучшающих работу печени (эссенциале, гептрал). Могут быть использованы и другие неспецифические средства дезинтоксикации — метиленовый синий, донаторы сульфгидрильных групп (унитиол, тиосуль­фат натрия). Для ускорения собственны^дезинтоксикационных процессов назначают малые дозы инсулина, субрвотные дозы апоморфина и пиротерапия (в виде введения пирогенала).

Назначают симптоматические средства, нормализующие рабо­ту сердечно-сосудистой системы, — гипотензивные (адельфан, клофелин), /3-блокаторы (анаприлин), блокаторы кальциевых каналов (коринфар, верапамил, кардил) и а-блокаторы (пир- роксан, бутироксан). Большое значение имеет применение психотропных средств для уменьшения тревоги, улучшения сна, нормализации работы вегетативной нервной системы. На­значают различные транквилизаторы (дозы средств должны быть достаточно высокими в соответствии с повышенной то­лерантностью к седативным препаратам). Широко используют нейролептики, которые не только вызывают успокоение, но и снижают АД, обладают противорвотным действием. В пер­вые дни приходится назначать относительно большие дозы бар­битуратов (до 0,3 фенобарбитала), поскольку стандартные дозы снотворных средств бывают недостаточны. Весьма важной яв­ляется витаминотерапия: применяются достаточно высокие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов группы В (особенно В,, никотиновой кислоты). Показана высокая эффективность при абстинентном синдроме таких методов, как рефлексотера­пия, гипербарическая оксигенация, гемосорбция и плазмафе- рез, однако из-за большой трудоемкости они используются не­часто. Постоянно обсуждается вопрос о возможности приме­нения этилового спирта для купирования абстиненции. Дей­ствительно, небольшие дозы алкоголя являются эффективным и специфичным средством при абстиненции, однако в боль­шинстве случаев психологически правильнее воздержаться от его применения. Исключение составляют случаи тяжелого аб­стинентного синдрома, при которых возникает опасность раз­вития делирия и тяжелых соматических осложнений. В этом случае можно дать больному однократно до 50 г спирта (100— 150 мл водки).

Лечение алкогольной зависимости является сложной терапев­тической задачей. Набор используемых методов и средств до­статочно велик, однако следует учитывать, что при всем их разнообразии в основе любого метода лежит правильно орга­низованная психотерапия. Назначение сенсибилизирую­щих средств, любые физиотерапевтические методики неэффек­тивны, если они не будут сопровождаться соответствующей личности больного психотерапией. Во многих случаях психо­терапевтическое лечение бывает эффективно без дополнитель­ного лекарственного воздействия (гипноз, эмоционально-стрес- совая терапия по Рожнову, метод Довженко).

Сенсибилизирующая противоалкогольная терапия проводится с применением антабуса (тетурам, дисульфирам, эспераль), мет- ронидазола, фурадонина и фуразолидона. Наибольшее распро­странение в антиалкогольной сенсибилизирующей терапии по­лучил антабус (тетурам). Тетурам задерживает метаболизм ал­коголя на стадии ацетальдегида, оказывающего токсическое действие на организм, поэтому прием алкоголя на фоне тету- рамотерапии приводит к возникновению тяжелой (иногда опас­ной) соматовегетативной реакции, сходной в своих проявле­ниях с тяжелым абстинентным синдромом. Часто больные испытывают при этом страх смерти. Возникает одышка, иног­да рвота. Действие тетурама может быть продемонстрировано больному в стационаре (метод провокации), чаще бывает дос­таточно объяснить больному возможные последствия приема алкоголя. Имеются противопоказания к назначению тетурама (цирроз печени, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания и т.д.).

Имеет также распространение видоизмененный вариант сен­сибилизирующей терапии — создание в организме депо анта­буса. Для этого подкожно или внутримышечно имплантирует­ся 10 стерильных специально приготовленных таблеток анта­буса (эспераля) по 0,1 г. Трудно определить количество тету­рама, поступающего из этого депо в организм, но бесспор­но, что эта имплантация также является мощным психотера­певтическим фактором.

Условно-рефлекторная терапия (УРТ) основана на принци­пах учения И. П. Павлова об условно-рефлекторной деятель­ности. Вырабатывается отрицательная реакция (рвота) на за­пах и вкус алкоголя на фоне действия рвотных средств (апо- морфина, эметина, отвара баранца и т.д.). Отрицательный ус­ловный рефлекс можно выработать при сочетании действия каких-либо других препаратов, вызывающих дискомфортное состояние у больного в сочетании с запахом алкоголя или приемом небольшого количества спиртного. Следует учиты­вать, что для выработки условного рефлекса требуется много­кратное сочетание условного и безусловного раздражителя (от 8 до 20 раз), при этом выработанный рефлекс нестоек и тре­бует повторного подкрепления через 6—7 мес.

Психотерапия может быть и самостоятельным методом ле­чения, направленным на перестройку жизненных установок и мотивации поведения больного по преодолению пагубной при­вычки. Применяются как индивидуальные методы (аутотре­нинг, гипноз, рациональная психотерапия, психоанализ, НЛП), так и групповые методики (психодрама, гештальт-терапия и пр.). На принципах психотерапии построена взаимопомощь больных алкоголизмом в обществах «Анонимных Алкоголиков» (АА). Приняв решение об отказе употреблять спиртные напит­ки, пациенты свободно обсуждают причины и обстоятельства, способствующие злоупотреблению спиртными напитками, и пути выхода из подобной ситуации, занимаются поиском боль­ных, нуждающихся в такой помощи.

Врачи и пациенты отмечают, что становление ремиссии при алкоголизме — это длительный и мучительный процесс. В те­чение нескольких месяцев после лечения больные могут испы­тывать раздражение, нарушение сна, расстройство потенции, подавленность и отчетливые признаки депрессии. Нередко от­мечается явление «сухой абстиненции», когда признаки абсти­нентного синдрома (тревога, тремор, тахикардия и др.) воз­никают на фоне длительного воздержания. Иногда это застав­ляет больного принять алкоголь. Все сказанное делает необхо­димым проведение реабилитационных мероприятий, включаю­щих обеспечение занятости больного (трудотерапии), семейную психотерапию, назначение психотропных средств — антидеп­рессантов (миансерина, коаксила, анафранила, флюоксетина, пароксетина, гептрала), нейролептиков (неулептила, сонапак- са, эглонила, этаперазина) и тимостабилизаторов (карбамазе- пина).

Надежные статистические данные об отдаленных результа­тах лечения или самостоятельного отказа больных от злоупот­ребления алкоголем отсутствуют. По обобщенным наблюдени­ям, можно считать, что ремиссия продолжительностью до 1 года бывает у 50 % лечившихся от алкоголизма. Более про­должительные по срокам ремиссии встречаются реже. В це­лом же более чем у 90 % лечившихся от алкоголизма больных в различные сроки возникают рецидивы, и только у 3—5 % больных алкоголизмом наблюдаются ремиссии свыше 5 лет.

Лечение алкогольных психозов обычно включает в себя актив­ные дезинтоксикационные мероприятия. При наличии отчет­ливой продуктивной психотической симптоматики требуется назначить специальные психотропные средства. Во всех случа­ях необходимо тщательно следить за соматическим состоянием больных, назначать витаминотерапию.

Лечение больных с алкогольным делирием целесообразно про­водить в стационаре. Поскольку больные бывают резко возбуж­дены, на первом этапе основной задачей является купирова­ние психомоторного возбуждения. В более мягких случаях для этого бывает достаточно назначения 20—30 мг диазепама (ре- ланиума) в сочетании с димедролом или пипольфеном. Од­нако в большинстве случаев требуется назначить более мощ­ные средства — фенобарбитал (иногда в смеси со спиртом), средства для наркоза (гексенал, оксибутират натрия), нейро­лептики (галоперидол, дроперидол). Можно назначить и ами­назин, но в связи с опасностью возникновения коллапсов его следует избегать у пожилых пациентов, при очевидных призна­ках энцефалопатии или сердечных заболеваний.

В дальнейшем основным методом лечения делирия стано­вится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, опи­санная выше. Дезинтоксикация при делирии должна осуществ­ляться активно, с применением капельного внутривенного вливания растворов и форсированным диурезом под контролем лабораторных данных. При наличии признаков обезвоживания (повышение гематокрита, сухость кожи, запавшие глаза, су­хой обложенный язык) проводят регидратацию: введение изо­тонических растворов ионов и глюкозы, гемодеза и реополиг- люкина. При наличии признаков задержки жидкости в орга­низме (периферические отеки, профузный пот, одутловатое лицо, одышка) внутривенно вводят концентрированные ра­створы глюкозы и плазмы, назначают мочегонные (лазикс внутривенно). Важное значение имеют большие дозы препа­ратов общеметаболического действия (ноотропов, витаминов, аминокислот, гепатопротекторов). Учитывая высокую вероят­ность соматических и психоневрологических осложнений (пнев­моний, сердечной недостаточности, энцефалопатии, корсаков- ского психоза и пр.), лечение тяжелых форм алкогольного делирия должно осуществляться особенно активно (см. раздел 25.4).

Лечение алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида в первую очередь основано на применении психотропных анти­психотических средств (нейролептиков в сочетании с коррек­торами) — галоперидола, трифтазина, лепонекса (азалепти- на), тизерцина и др. Также проводится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, однако без применения нейро­лептиков эти виды лечения бывают малоэффективны.

После полного купирования алкогольного психоза может быть проведен курс лечения алкоголизма.

.Основными средствами в лечении корсаковского психоза яв­ляются большие дозы ноотропов (пирацетама, пиридитола, пантогама, церебролизина) и витаминов (особенно тиамина — витамина В,). Следует учитывать, что активная терапия кор­саковского психоза эффективна только при небольшой длитель­ности заболевания (несколько недель). При стойких сохраня­ющихся годами амнестических расстройствах лечение ноотро- пами бывает бессмысленным, для уменьшения раздражитель­ности могут быть назначены транквилизаторы, карбамазепин и небольшие дозы нейролептиков.

18.1.7. Профилактика пьянства и алкоголизма

Важное значение в первичной профилактике пьянства и алко­голизма принадлежит эффективной антиалкогольной пропаган­де. Антиалкогольная пропаганда должна не только полно ос­ведомлять, но и убеждать слушателей во вредных последствиях не только злоупотребления, но и эпизодического активного потребления спиртных напитков.

Как показали наши социологические исследования (аноним­но), среди населения в целом существует единодушное мне­ние о вреде злоупотребления алкоголем. Однако понятие зло­употребления неоднозначно. Большинство считают возможным еженедельное потребление спиртных напитков в умеренных дозах. Это указывает на недостаточную убедительность анти­алкогольной пропаганды. В лекциях часто не отражены по­следние достижения медицинской науки в изучении алкоголиз­ма как полисистемной патологии. Вместе с тем исследовани­ями показано, что не только алкоголизм (как он представля­ется неспециалисту), но даже умеренное систематическое по­требление алкоголя вызывает патологические изменения в орга­низме, прежде всего в головном мозге. Кроме того, умерен­ное систематическое потребление является этапом и к злоупот­реблению. Помимо медицинского аспекта, в лекциях следует уделить также внимание и социальному аспекту алкоголизма: экономическому ущербу, несчастным случаям, подрыву мо­рально-этических норм жизни общества, утрате чувства долга перед обществом и близкими и т.д. Лекция должна строиться с учетом особенностей аудитории (образовательного, возраст­ного, профессионального состава).

В первичной профилактике пьянства и алкоголизма особое внимание должно уделяться антиалкогольному воспитанию подростков. Это важно не только потому, что в этом возрас­те происходит формирование будущей личности, личностных установок и позиций, но и потому, что в этом возрастном периоде наиболее легко возникает психофизическая зависи­мость от спиртного. Проведенные нами эпидемиологические исследования среди студентов показывают, что ³/₄ из них в 11—15 лет употребляли спиртные напитки или со своими свер­стниками, или в семье. Подростки должны знать о крайне от­рицательном влиянии алкоголя на их психофизическое разви­тие, на формирование их организма. Эти знания скорее со­здадут у подростка установку на трезвый образ жизни, если будут дополняться воспитанием у молодого человека интереса к полезным увлечениям, к будущей профессии.