Лечение органических поражений головного мозга

Лечение органических поражений головного мозга

Лечение органических поражений головного мозга (деменций) должно быть тесно связано с точной диагностикой их происхождения, а затем - и лечением основного заболевания. Нужно помнить, что некоторые нарушения познавательных функций могут быть обратимыми при правильной коррекции диеты и образа жизни (например, при атеросклеротической и алкогольной деменции, а так же деменции при ряде печеночных заболеваний).

Для лечения больных с психическими расстрой­ствами используют психотропные средства в зависи­мости от ведущего синдрома. После завершения лечения при проведении трудо­вой экспертизы больные признаются ограниченно тру­доспособными, при наличии деменции — нетрудоспо­собными.

-Психотропные средства — лекарственные препараты, действие которых направлено на изменения в протекании психических процессов (когнитивных процессов, эмоций, поведения). Существует несколько основных типов психотропных средств, по разному действующих на психику:
   1.“Нейролептики, блокируя ретикулярную формацию мозга и снижая скорость проведения возбуждения, действуют успокаивающим образом (подавляют бред, галлюцинации, чувство страха, психомоторное возбуждение, агрессивность);
   2.“Транквилизаторы, за счет снижения возбудимости подкорковых отделов мозга, связанных с эмоциональными состояниями, снимают эмоциональное напряжение, чувство тревоги;
   3.“Седативные средства (валериана, бромиды), за счет снижения процессов возбуждения, сглаживают различные невротические расстройства;
   4.“Антидепрессанты (трициклические и ингибиторы моноаминоксадазы), тонизируя центральную нервную систему, способствуют осуществлению адренэргических процессов в мозге, применяются для лечения депрессивных состояний, улучшения общего психического статуса;
   5.“Психостимуляторы (производные пурина, сиднонимина), стимулируя процессы возбуждения в коре головного мозга и воздействуя на обмен норадреналина, обусловливают повышение умственной и физической работоспособности, уменьшение утомляемости и сонливости;
   6.“Психотомиметики (мескалин, псилоцибин) вызывают галлюцинации и бредовые расстройства.

- ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Атрофические (дегенеративные) заболевания головного мозга

1-Болезнь Альцгеймера

Методы этиотропного лечения неизвестны, типичные ноотропные препараты малоэффективны. В качестве заместитель­ной терапии используют ингибиторы холинэстеразы (амиридин, физостигмин, аминостигмин), однако они эффективны лишь при «мягкой» деменции, т.е. на начальных стадиях за­болевания. В случае возникновения продуктивной психотичес­кой симптоматики (бреда, дисфории, агрессии, помрачения сознания) применяют небольшие дозы нейролептиков типа галоперидола и сонапакса. По общемедицинским показаниям используют также симтоматические средства.

2-Болезнь Пика [F02.0]

Назначаются симпто­матические средства для коррекции поведения (нейролептики).

3-Другие атрофические заболевания

A-Хорея Гентингтона

Для лечения гиперкинезов применяют нейролептики (галоперидол) и метилдопа, однако их эффект лишь временный.

B-Болезнь Паркинсона

Для лечения применяют М-холинолитики, леводопу, витамин В₆.

4-Сосудистые заболевания головного мозга

Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и спо­собствовать лучшему самочувствию. Назначают сосудорасширя­ющие средства (кавинтон, ксантинола никотинат, циннари- зин, сермион, танакан), антикоагулянты и антиагреганты (ас­пирин, трентал), средства, регулирующие липидный обмен (клофибрат, липостабил). При сочетанной гипертонии важно назначение гипотензивных средств. Рибоксин и препараты АТФ могут способствовать улучшению не только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотропы (пирацетам и пиридитол) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Несколько лучше перено­сятся препараты с сопутствующим седативным и сосудорасши­ряющим эффектом (пикамилон, глицин). При нарушениях мозгового кровообращения широко используют аминалон и церебролизин. Подавленность больных, депрессивный фон настроения указывают на необходимость назначения антидеп­рессантов. Однако типичные ТЦА при атеросклерозе старают­ся не использовать в связи с опасностью сердечных осложне­ний. Безопасными средствами являются азафен, пиразидол, коаксил, герфонал, золофт и паксил. При лечении бессон­ницы и купировании острых психозов следует учитывать повы­шенную чувствительность данных больных к бензодиазепино- вым транквилизаторам, поэтому предпочтительны средства с коротким действием в уменьшенных дозах. Аминазин и тизер- цин для купирования острых психозов лучше не применять, поскольку они резко снижают артериальное давление. Более целесообразно использовать сочетание малых доз галопервдола и транквилизаторов в сочетании с вазотропной терапией. Сле­дует порекомендовать коррекцию диеты больных с ограниче­нием животных жиров и снижением общей калорийности: это особенно важно при наличии признаков латентного диабета. Отказ от курения обычно способствует улучшению мозгового кровообращения.

При наличии стабильных признаков сосудистой деменции ноотропная и вазотропная терапия обычно неэффективны. Назначают психотропные симптоматические средства для кор­рекции расстройств поведения (сонапакс, неулептил, малые дозы галоперидола) и улучшения сна (имован, нозепам, ло­разепам).

5-Гипертоническая болезнь

При лечении больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью следует учитывать психосоматический характер этих заболеваний. Приступам нередко предшествуют психотравмы и состояния эмоционального напряжения. Поэтому своевремен­ное назначение транквилизаторов и антидепрессантов является эффективным способом предупреждения новых приступов бо­лезни. Хотя лекарственное лечение сосудистых расстройств является основным методом, не следует пренебрегать психоте­рапией. В этом случае нужно использовать повышенную вну­шаемость больных. С другой стороны, повышенная внушае­мость требует осторожности в обсуждении проявлений болезни с пациентом, поскольку избыточное внимание врача к тому или иному симптому может стать причиной ятрогении в виде ипохондрического развития личности.

-Психические расстройства инфекционной природы

A-Нейросифилис

a-Сифилис мозга (lues cerebri)

b-Прогрессивный паралич

Предложенное в начале века лечение прогрессивного пара­лича прививками малярии [Вагнер-Яурегг Ю., 1917] в связи с введением в практику антибиотиков больше не применяется. Однако при проведении антибиотикотерапии следует учитывать возможные осложнения. Так на поздних этапах сифилитичес­кой инфекции весьма вероятно возникновение гумм. В этом случае назначение антибиотиков может привести к массивной гибели возбудителя и смерти в результате интоксикации. По­этому лечение часто начинают с назначения препаратов йода и висмута. При наличии аллергии на средства пенициллино- вой группы назначают эритромицин. Эффективность антибио­тикотерапии может быть выше при сочетании ее с пиротера- пией. Для коррекции поведения больных применяют мягкие нейролептические средства.

6-Психические нарушения при СПИДе

Эффективного метода лечения СПИДа нет, однако врачеб­ная помощь может способствовать продлению жизни пациен­тов, а также улучшить качество жизни на период заболевания. В случаях острых психозов применяются нейролептики (гало- перидол, аминазин, дроперидол) и транквилизаторы в дозах, уменьшенных в соответствии со степенью выраженности орга­нического дефекта. При наличии признаков депрессии назна­чают антидепрессанты с учетом их побочных эффектов. Кор­рекция личностных расстройств проводится с помощью транк­вилизаторов и мягких нейролептиков (типа тиоридазина и не- улептила). Важнейшим фактором поддержания психологичес­кого равновесия является правильно организованная психоте­рапия.

7- Психические расстройства при острых мозговых и внемозговых инфекциях

Лечение инфекционных заболеваний в первую очередь ос­новано на этиотропной терапии. К сожалению, в случае ви­русных инфекций

химиотерапия бывает обычно неэффектив­ной. Иногда используют сыворотку реконвалесцентов. Неспе­цифическая противовоспалительная терапия включает исполь­зование нестероидных средств или кортикостероидных гормо­нов и АКТГ. Антибиотики используют, чтобы предотвратить присоединение вторичной инфекции. В случае выраженной обшей интоксикации (например, при пневмониях) большое значение имеют дезинтоксикационные мероприятия в виде инфузий полиионных и коллоидных растворов (гемодез, рео- полиглюкин). Для борьбы с отеком мозга используют моче­гонные средства, кортикостероиды и кислород, иногда люм- бальную пункцию. При острых психозах приходится назначать нейролептики и транквилизаторы (обычно в уменьшенных до­зах). Для более полного восстановления функций мозга в пе­риод реконвалесценции назначают ноотропы (пирацетам, пи- ридитол) и мягкие стимуляторы-адаптогены (элеутерококк, женьшень, пантокрин, китайский лимонник). Лечение анти­депрессантами назначают в случае стойкого снижения настро­ения по миновании острой фазы болезни (в острой фазе бо­лезни ТЦА и другие холинолитические средства могут спрово­цировать возникновение делирия).

8- Психические расстройства при опухолях головного мозга

Единственным методом радикального лечения является опе­ративное вмешательство. При невозможности радикального удаления опухоли иногда применяют паллиативные методы (рентгенотерапию, химиотерапию, гормональное лечение). После оперативного удаления опухоли возможны как частич­ное восстановление утраченных функций и возвращение к ра­боте, так и стойкое сохранение симптомов органического де­фекта (слабоумия). Коррекция психических расстройств осуще­ствляется с помощью мягких нейролептических средств (тио- ридазин, хлорпротиксен, неулептил), широко используются противосудорожные средства (карбамазепин), транквилизато­ры. Использование ноотропов должно проводиться с учетом возможного усиления роста опухоли.

9- Травмы головного мозга и посттравматические психозы

Лечение больных с черепно-мозговой травмой предполагает в остром периоде соблюдение покоя (в течение 2—4 нед), назначение дегидратационной терапии (сульфата магния, диа- карба, лазикса, концентрированного раствора глюкозы), ноо- тропных препаратов (аминалона, ноотропила, энцефабола, це- ребролизина). Для уменьшения раздражительности, коррекции расстройств сна назначают транквилизаторы (феназепам, диа­зепам и др.). В случае возникновения эпилептиформных паро­ксизмов назначают противосудорожные средства (фенобарбитал, карбамазепин). Следует учитывать, что карбамазепин (финлеп- син) способствует стабилизации настроения больных, предот­вращает раздражительность, вспыльчивость, смягчает психопа- топодобные проявления при посттравматических изменениях личности, может быть назначен и при отсутствии пароксиз- мальной симптоматики. При психозах вместе с общеукрепля­ющими и ноотропными средствами назначают нейролептики. Следует учитывать довольно высокую вероятность возникнове­ния побочных эффектов нейролептиков, поэтому данные сред­ства назначают в сочетании с корректорами в относительно низких дозах. Предпочтение отдается препаратам с меньшим количеством побочных эффектов (хлорпротиксен, неулептил, сонапакс, аминазин, азалептин). При депрессии назначают антидепрессанты с учетом возможных побочных эффектов.

10- Интоксикационные психозы

В лечении преимущественно используют этиопатогенетичес- кие методы. При некоторых острых интоксикациях возможно введение антидотов (например, атропина — при отравлении фосфорорганическими средствами, бемегрида — при барбиту­ровой интоксикации, этилового спирта — при приеме мети­лового спирта, хлорида натрия — при отравлении солями ли­тия). Дезинтоксикационные мероприятия зависят от характера токсина (оксигенотерапия — при вдыхании угарного газа, ге­модиализ — при отравлении низкомолекулярными соединени­ями, гемосорбция и плазмаферез — при отравлении высоко­молекулярными ядами). В ряде случаев при острой интокси­кации (например, барбитуратами) полезно промывание желуд­ка. Неспецифическое дезинтоксикационное действие оказыва­ют гемодез и форсированный диурез. При хронических инток­сикациях дезинтоксикационные мероприятия не дают столь быстрого эффекта. Проявления энцефалопатии могут наблю­даться и тогда, когда в организме уже не обнаруживается вы­звавшего их токсического вещества. В этом случае, как пра­вило, требуется назначение психотропных средств: нейролеп­тиков — при психомоторном возбуждении, мании и бреде, антидепрессантов — при депрессии, транквилизаторов — при тревоге, бессоннице и раздражительности. Для предотвраще­ния развития энцефалопатии довольно рано назначают ноот- ропные и метаболические средства (ноотропил, церебролизин, энцефабол, глюкоза, витамины).

11- Психические нарушения при соматических заболеваниях

Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболе­вания, снижение температуры тела, восстановление кровооб­ращения, а также нормализацию общих обменных процессов (кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвраще­ние гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов прихо­дится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными сред­ствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное вос­становление психического здоровья. При наличии отчетливых признаков энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.

Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто тре­буется специальная замещающая гормональная терапия, ис­пользование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто приходится одновременно назначать психотроп­ные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств. В некоторых случаях следует избегать применения гормональ­ных средств. Так, лечение посткастрационного, климактери­ческого и тяжелого предменструального синдрома лучше начи­нать с психофармакологических препаратов, поскольку необос­нованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, ма­нии, маниакально-бредовых состояний). Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В проведении психотерапии нуж­даются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерии и предменструальном синдроме психотера­пия часто дает хороший эффект без применения лекарствен­ных средств.

Профиль терапевтического действия ноотропных препаратов

Терапевтическое действие	Влияние
Психостимулирующее	На апатию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, психомоторную заторможенность
Антиастеническое	На слабость, вялость, истощаемость, явления физической и психической астении
Седативное транквилизующее	На раздражительность, эмоциональную слабость
Антидепрессивное	На сниженное настроение
Повышающее уровень бодрствования, ясность сознания	На угнетенное и помраченное сознание
Антиэпилептическое	На эпилептическую пароксизмальную активность
Ноотропное	На задержку развития или нарушение высших корковых функций, уровень суждения и критических возможностей, укрепление коркового контроля и подкорковых уровней активности
Мнемотропное	На память, обучаемость
Адаптогенное	На толерантность к различным экзогенным факторам, в том числе медикаментам
Вазовегетативное	На головную боль, головокружение, вегетативную неустойчивость при церебрастеническом синдроме
Антипаркинсоническое	На экстрапирамидные паркинсонические расстройства, гипокинето-гипертонический синдром
Антидискинетическое	На экстрапирамидные дискинетические расстройства